Здоровье человека

Лечение, диагностика и профилактика

  • Full Screen
  • Wide Screen
  • Narrow Screen
  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Четвертый сердечный тон

E-mail Print PDF

Четвертый сердечный тон

1. Как раньше назывался трехчленный ритм, образованный последовательно возникающими четвертым (S4), первым (S1) и вторым (S2) сердечными тонами?

Предсердный галоп, пресистолический галоп или галоп, образованный четвертым тоном (S4 gallop).

Примечания:

а. Термин «предсердный галоп» предполагает, что непосредственным источником дополнительного тона является предсердие. Однако сами по себе предсердные сокращения не выслушиваются при помощи стетоскопа.

б. Термин «пресистолический галоп» некорректен, т.к. образованный третьим сердечным тоном ритм галопа также может быть «пресистолическим». Это наблюдается при тахикардии, когда первый сердечный той возникает спустя очень короткое время после третьего тона.

в. Термин «четвертый сердечный тон» однозначно и безотносительно к продолжительности диастолы и истинным механизмам определяет дополнительный звук, который, как предполагается, и образует трехчленный ритм. Указанное название позволяет вам оперировать одним только названием сердечного тона (S4) и избавляет от необходимости всякий раз употреблять термин «галоп», который по определению предполагает наличие но меньшей мере трех компонентов.

НЕВЫСЛУШИВАЕМЫИ ЧЕТВЕРТЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН

1. Является ли само по себе сокращение миокарда предсердий источником звуковых колебаний?

Да. Однако в связи с низкой частотой и малой амплитудой эти звуковые колебания обычно не выслушиваются фонендоскопом, но могут быть обнаружены при помощи катетера с микрофоном (фонокатетера), введенного в предсердие или в пищевод. В то же время при полной атриовентрикулярной (АВ) блокаде или ритме, исходящем из АВ-соединения, предсердные сокращения могут генерировать доступные аускультации звуковые тоны. Эти звуковые колебания иногда могут быть зарегистрированы в области верхушки во время систолы, т.к. предсердие сокращается при закрытых створчатых клапанах. В некоторых случаях при трепетании предсердий, сочетающемся с сердечной недостаточностью, после каждой волны F возникает щелкающий тон, громкость которого максимальна в проекции основания сердца. Такие щелкающие тоны выслушиваются на протяжение обеих фаз сердечного цикла и могут становиться громче во время диастолы. Поскольку предсердие является единственной камерой сердца, в которой при помощи фопокатетера могут быть зарегистрированы рассматриваемые звуковые колебания, то можно считать, что их источником являются сами по себе предсердные сокращения. Предсердные тоны могут также выслушиваться при мерцательной аритмии. На эхокардиограммах, зарегистрированных у пациентов с мерцанием предсердий, визуализируются одновременные вибрирующие колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов.

ВЫСЛУШИВАЕМЫЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЧЕТВЕРТЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН

1. Где при помощи фонокатетера лучше всего регистрируется четвертый сердечный тон в предсердии или в желудочке?

В желудочке.

Примечания:

а. На апикальной кардиограмме отмечается небольшая волна («горб») непосредственно перед систолическим подъемом. Этот пресистолический горб (или предсердная волна А) зачастую настолько выражен, что может быть обнаружен при пальпации. Пик рассматриваемой предсердной волны совпадает с максимальной амплитудой звуковых колебаний, образующих четвертый сердечный тон (рис. 1).

clip_image002

Рис. 1. Представлены апикальная кардиограмма и фонокардиограмма, зарегистрированные у 50-летнего мужчины, перенесшего инфаркт миокарда. Четвертый сердечный тон (S4) возникает одновременно с высокоамплитудным пальпируемым предсердным горбом (волной А) на апикальной кардиограмме. Высота волны А составляет 15% от общей амплитуды верхушечного толчка (т.е. от расстояния по вертикали между точками Е и О). Предсердные волны высотой 15% и более от амплитуды Е-О обычно обнаруживаются при пальпации

Волна А (или конечно-диастолический подъем верхушечного толчка) обусловлена сокращением левого предсердия, приводящим к небольшому дополнительному увеличению объема левого желудочка в конце диастолы. Этот прирост объема может быть обнаружен на кинеангиограмме даже у здоровых людей.

Волна А может пальпироваться в области проекции верхушечного толчка даже в тех случаях, когда частота звуковых колебаний, образующих четвертый тон, слишком низка и последний не обнаруживается при аускультации. С другой стороны, патологический четвертый сердечный тон может выслушиваться и в отсутствие пальпируемой волны

а. Это станет более понятным, если вы запомните, что волна А может быть пальпаторно обнаружена лишь при такой грудной стенке, которая дает возможность легко пропальпировать верхушечный толчок. В то же время четвертый тон может выслушиваться и в том случае, когда толщина грудной стенки достаточно велика. Некоторые кардиологи полагают, что патологическим можно считать только такой четвертый сердечный тон, который сопровождается пальпируемой волной А. Если вы станете придерживаться подобных воззрений, то патологический четвертый тон будет неверно интерпретирован вами всякий раз, когда у пациента с трудом пальпируется верхушечный толчок.

б. Сокращение предсердия не может привести к возникновению четвертого тона в том случае, если имеет место стеноз атриовентрикулярного клапана (например, при митральном стенозе). Необходимым условием появления четвертого тона является свободная передача давления из предсердия в левый желудочек. В противном случае будет выслушиваться только пресистолический шум.

2. Какая теория описывает механизм образования четвертого тона, если последний: (а) возникает одновременно с максимальным сокращением предсердия; (б) обусловливает такой подъем конечно-диастолического давления в левом желудочке, который образует регистрируемый и, зачастую, пальпируемый систолический толчок; (в) появляется в тот момент, когда предсердное давление превышает давление в левом желудочке; (г) по своим характеристикам напоминает третий сердечный тон; (д) не может возникнуть в том случае, если створчатые клапаны закрыты или стенозированы?

Сокращение предсердия обусловливает появление вихревых потоков крови около нижней поверхности створчатых клапанов и, таким образом, смещает их створки вверх. Однако в то же самое время вследствие предсердного сокращения увеличивается объем желудочка, натягиваются сосочковые мышцы и сухожильные хорды, в результате чего створки предсердно-желудочкового клапана смещаются в противоположном направлении. Если это натяжение сухожильных хорд и сосочковых мышц происходит достаточно энергично, то оно может привести к появлению звукового тона.

Примечание:

При констриктивном перикардите предсердия находятся внутри ограничивающей оболочки, вследствие чего их сократительная функция снижена. Кроме того, сокращающемуся левому предсердию весьма трудно расширить сдавленный извне левый желудочек. Поэтому четвертый сердечный тон практически всегда исключает наличие констриктивного перикардита.

You are here: