Артериальный пульс и артериальное давление
МЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
1. Почему одновременная пальпация плечевой и лучевой артерий является не только быстрым, но и эффективным методом исследования пульса на руках?
Такая пальпация позволяет оценить величину систолического артериального давления без помощи стетоскопа или сфигмоманометра (описание методики приведено ниже в этой главе) (рис. 1).
Рис. 1. Одновременная пальпация плечевой и лучевой артерий ускорит обследование и не позволит вам пропустить исследование пульсации плечевой артерии, во время которого можно легко определить скорость нарастания и величину пульсовой волны, выявить дикротический пульс и оценить уплотнение сосудов, обусловленное склерозом их средней оболочки
Примечания:
а. Отсутствие пульса на лучевых артериях может быть обусловлено окклюзивным поражением артерий (например, при синдроме верхней апертуры грудной клетки), а также использованием в прошлом плечевого доступа для катетеризации сердца.
б. У молодых людей плечевая артерия может быть скрыта под двуглавой мышцей плеча. У лиц пожилого возраста эта артерия становится более извилистой, вследствие чего она смещается медиально и выступает из-под двуглавой мышцы.
2. Что необходимо выяснить во время пальпации периферического пульса?
а. Какова скорость нарастания пульсовой волны: медленная, нормальная или быстрая?
б. Отмечается ли уступ на восходящем колене пульсовой волны (анакроте)? Есть ли углубление, вибрация или дрожание в середине систолы?
в. Какова величина пульса (т.е. его наполнение и напряжение): малая, нормальная или большая?
г. Уплотнена ли артерия, т.е. перекатывается ли она под копчиками пальцев слишком легко?
д. Каково артериальное давление? (Метод оценки артериального давления при помощи пальпации пульса изложен на стр. 68.)
Скорость нарастания и наполнения пульса
Нормальный подъем пульсовой волны
1. Каким образом можно распознать нормальную скорость нарастания и наполнение пульса на сонных и плечевых артериях?
Такой пульс ощущается как легкий удар по кончикам пальцев.
Примечание:
а. У лиц старше 45 лет за пульсовым ударом часто следует замедление скорости нарастания волны, образующее т.н. анакротический уступ (от греч. ana — восхождение, и krotos — стук, удар). Начальный толчок обусловлен быстрым подъемом пульсовой волны до пика, именуемого ударной («перкуссионной») волной. За ней следует более медленное нарастание пульсовой волны, называемое обратной волной. Обратная волна своим происхождением обязана отраженным волнам, возникающим в местах разветвления магистральных артерий, и является результатом слияния этих волн с ударной волной. Ударная волна и следующий за ней анакротический уступ формируют общее ощущение «толчка и нажатия».
б. Скорость нарастания пульсовой волны тем выше, чем дистальнее место пальпации пульса. Соответственно к тому времени, когда эта волна достигнет плечевых артерий, анакротический уступ может исчезать. В некоторых случаях исчезновение анакротического уступа может отмечаться даже в верхних частях наружной сонной артерии по сравнению с ее проксимальными отделами (рис. 2).
в. Ударная волна связана со скоростью кровотока и возникает на его пике. Обратная волна в большей степени определяется кровяным давлением и возникает на пике давления в аорте. С возрастом скорость изгнания крови может уменьшаться, что приводит к снижению ударной волны. Если периферическое сосудистое сопротивление возрастает, то обратная волна становится выше, чем ударная. Такая ситуация наблюдается после введения вазопрессорных препаратов, а также при снижении эластичности аорты у лиц пожилого возраста (рис. 3).
2. Какие патологические состояния можно исключить при нормальной скорости нарастания пульсовой волны и нормальном пульсовом давлении на сонных артериях?
В таком случае маловероятна выраженная обструкция устья аорты. Соответственно, можно сделать вывод об отсутствии значимого клапанного, надклапанного или изолированного подклапанного аортального стеноза (см. стр. 55). Случаи, для которых такая интерпретация нормальной скорости нарастания пульсовой волны неверна, обсуждаются в примечании на стр. 55. Можно также отвергнуть предположения об умеренной или выраженной аортальной регургитации, т.к. при значительном обратном кровотоке через аортальный клапан почти всегда наблюдается повышенное пульсовое давление. Исключение из этого правила может наблюдаться у пациентов с выраженным снижением сократительной функции миокарда (см. стр. 60).
Рис. 2. В норме ударная волна (первый пик) ощущается как отчетливый удар. У лиц старших возрастных групп наблюдается анакротический «уступ», обуславливающий более позднее возникновение обратной волны, которая ощущается как дополнительное направленное кнаружи нарастание пульсовой волны после первоначального толчка. В дистальных отделах «уступ» исчезает, что связано с усилением обратной волны
Рис. 3. После повышения артериального давления в ответ на введение вазопрессоров обратная волна (Т) становится выше, чем ударная волна (Р). Сходная картина наблюдается у лиц старших возрастных групп и у больных артериальной гипертонией
Медленный подъем пульсовой волны
1. Какие пальпаторные ощущения возникают при медленном подъеме пульсовой волны? Чем они обусловлены?
Первым признаком того, что скорость нарастания пульсовой волны снижена, является отсутствие пальпируемого удара. Возникающие в этом случае ощущения можно описать, как пологий подъем, слабый нажим или мягкий толчок. Если же вы ощущаете отчетливый удар и следующий за ним подъем, то речь, по всей вероятности, идет об анакротическом уступе и следующей за ним поздней медленно нарастающей обратной волне (рис. 4).
Рис. 4. Нормальная скорость нарастания ощущается как удар. Сниженная скорость нарастания ощущается как пологий подъем
Примечание:
Если вы пропальпировали удар, то попытайтесь выяснить, продолжается ли после него нарастание пульсовой волны. Умеренно выраженное запаздывающее нарастание пульсовой волны после первого удара можно пропустить и не придать ему значения. По всей вероятности, именно по этой пирчине медленный пульс может расцениваться как нормальный.
2. Какое значение имеет снижение скорости нарастания пульсовой волны на сонных артериях?
Оно указывает на возможный аортальный стеноз, обусловленный фиксированной обструкцией аортального кровотока.
Примечание:
Медленно нарастающий пульс при аортальном стенозе ранее именовался анакротическим, плоским и малым (pulsus parvus) пульсом. Следует избегать употребления термина «анакротический пульс» в связи с тем, что его буквальное значение совершенно не соответствует тому, что обычно под ним понимают. В то же время такие термины, как анакротический уступ и анакротическая инцизура являются весьма полезными, т.к. они описывают соответственно уступ и зазубрину на восходящем колене пульсовой волны (рис. 5).
Рис. 5. Если за практически нормальным ударом следует продолжительное дрожание, то имеет место плоский пульс, характерный для аортального стеноза. (L2 — второе стандартное отведение ЭКГ; 2 RIS — микрофон, установленный во втором межреберье справа)
Оценка тяжести аортального стеноза по скорости нарастания пульсовой волны
1. Каким образом наблюдаемое на периферических (например, на плечевых) артериях повышение скорости нарастания пульсовой волны влияет на обусловленные умеренным аортальным стенозом анакротический уступ или замедление пульса?
Пальпируемые на сонной артерии уступ или медленный подъем пульсовой волны могут исчезать и сменяться нормальной скоростью нарастания пульса на плечевой артерии. Однако, если сократительная функция миокарда снижена, то даже при умеренном аортальном стенозе медленный подъем пульсовой волны может проводиться на артерии плеча (рис. 6).
Рис. 6. Форма пульса на сонных и плечевых артериях. К тому времени, когда пульсовая волна достигает плечевых артерий, скорость ее нарастания становится нормальной
2. Каким образом замедленный пульс (отсутствие ударной волны) на сонных артериях характеризует градиент давления на аортальном клапане?
При совершенно сохранном миокарде градиент давления в таком случае, по всей вероятности, превышает 50 мм рт. ст.
Примечание:
У пожилых людей вследствие выраженного артериосклероза и обусловленной им ригидности аорты может наблюдаться нормальная скорость нарастания пульсовой волны на сонных артериях несмотря на выраженный аортальный стеноз. Это явление, по-видимому, обусловлено неспособностью жестких стенок аорты к медленному растяжению.
3. Почему при надклапанном аортальном стенозе на правых сонной и подключичной артериях скорость нарастания пульсовой волны и кровяное давление (последнее — примерно на 20 мм рт. ст.) выше, чем на аналогичных сосудах слева?
Потому, что в этом случае основной поток крови направлен прямо вверх через восходящую аорту в плечеголовной ствол и далее в правые сонную и подключичную артерии (рис. 7).
4. Каким образом при одновременной пальпации верхушечного толчка и пульса на сонной артерии можно диагностировать выраженный аортальный стеноз?
В одном исследовании было показано, что отставание пульсовой волны на сонной артерии от предшествовавшего ей верхушечного толчка позволяет диагностировать площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2 (выраженный аортальный стеноз) с чувствительностью 95% и специфичностью 100%.
Рис. 7. При надклапанной обструкции аорты необходимо достаточно крутое изменение направления кровотока для того, чтобы кровь смогла попасть в левые сонную и подключичную артерии
Быстрый подъем пульсовой волны (быстрый пульс) при нормальном пульсовом давлении
1. Когда большой объем выбрасываемой из левого желудочка крови сочетается с нормальным пульсовым давлением?
Это происходит в тех случаях, когда существуют два выходных отверстия для выброса крови, например,при митральной регургитации или при дефекте межжелудочковой перегородки.
2. Почему при митральной регургитации и дефекте межжелудочковой перегородки несмотря на перегрузку объемом отмечается быстрый подъем пульсовой волны?
Период, в течение которого происходит изгнание крови в аорту (время изгнания), при митральной регургитации и дефекте межжелудочковой перегородки не отличается от нормального. Иными словами, левому желудочку отведено столько же времени для изгнания в аорту своего ударного объема крови, сколько и в норме. В связи с тем, что при вышеуказанных пороках сердца левый желудочек перемещает повышенные объемы крови в течение обычного или даже уменьшенного периода изгнания, ему необходимо выбрасывать нормальный и обратный потоки крови с очень высокой скоростью. Это ускоренное изгнание осуществляется за счет перерастяжения миокарда в конце диастолы (эффект Старлинга) (рис. 8).
Рис. 8. Обратите внимание на то, что стрелки, отражающие изгнание крови в аорту, одинаковы. Таким образом, сердечный выброс при митральной регургитации не уменьшается даже при массивном обратном кровотоке или при повреждении сердца.
3. Почему при гипертрофическом субаортальном стенозе (именуемом также гипертрофической обструктивной кардиомиопатией) наблюдается быстрый подъем пульсовой волны?
При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии обструкция не наступает до тех пор, пока не произойдет сокращение выносящего тракта и сближение утолщенной перегородки и створок митрального клапана. В связи с воздействием катехоламинов на гипертрофированный миокард левый желудочек успевает изгнать до 80% содержавшейся в нем крови до того, как наступит обструкция. Скорость нарастания пульсовой волны при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии является одной из самых высоких среди всех заболеваний сердца (рис. 9).
Рис. 9. Представлены фонокардиограмма и сфигмограмма 34-летней женщины, страдающей гипертрофическим субаортальным стенозом. Градиент давления между полостью и выносящим трактом левого желудочка составлял 70 мм рт. ст. Отмечалась также достаточно выраженная митральная регургитация, выслушивался третий сердечный тон (S3), а при рентгенологическом исследовании было выявлено расширение левого желудочка. Быстрое нарастание, высокая ударная волна и мезосистолический провал образуют на сонных артериях пульс в виде «указательного пальца» (ГСС — гипертрофический субаортальный стеноз)
4. Что такое эффект Брокенбруга (Brockenbrough)?
У здоровых людей во время длительной постэкстрасистолической паузы пульсовое давление достигает более высоких значений, чем в норме. При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии пульсовое давление, по-видимому, не изменяется из-за усиления обструкции выносящего тракта, связанного с повышением сократимости миокарда вследствие эффекта Старлинга, постэкстрасистолической потенциации (см. стр. 288) и снижения постнагрузки (рис. 10).
Рис. 10. В постэкстрасистолическом сердечном сокращении (Б) наблюдается эффект Брокенбруга, обусловленный снижением пульсового давления с 55 (при нормальном синусовом ритме (А)) до 40 мм рт. ст.
Примечания:
а. При констриктивном перикардите систолическое давление в течение вызванной преждевременным желудочковым сокращением удлиненной диастолы также не изменяется. Дело в том, что при этом заболевании наполнение левого желудочка происходит в течение короткого периода времени в самом начале диастолы. Дальнейшее наполнение указанной камеры сердца резко ограничивается нерастяжимым ригидным перикардом и не увеличивается даже при длительной диастолической паузе.
б. У некоторых больных гипертрофической обструктивной кардиомиопатией ощущаемый при пальпации аортального пульса мезосистолический провал может создавать впечатление двухвершинного пульса (pulsus bisferiens). Этот провал может быть обусловлен эффектом Бернулли, т.е. повышенной скоростью кровотока через суженный выносящий тракт.
Быстрый подъем пульсовой волны при повышенном пульсовом давлении
1. О каких патологических состояниях можно думать при сочетании быстрого нарастания и большой величины пульса (большой, или высокий пульс)?
Наибольшие скорость нарастания и величина пульсовых волн наблюдаются у больных с аортальной регургитацией и персистирующим артериальным протоком, а также при коарктации аорты, тиреотоксикозе, беременности и выраженной анемии. Наиболее частой причиной возникновения высокого пульса является аортальная регургитация.
В более редких случаях быстрый подъем пульсовой волны и значительная величина пульса могут наблюдаться при большой артериовенозной фистуле или при отхождении от сердца единственного крупного сосуда (например, артериального ствола или расширенной аорты при атрезии легочной артерии (рис. 11).
Рис. 11. На рисунке представлена желудочковая диастола у больного с аортальной регургитацией. Причина увеличения диастолического объема левого желудочка вполне очевидна, т.к. его наполнение происходит из двух источников. До тех пор, пока не нарушается сократительная функция миокарда левого желудочка, последний (как и в норме) выбрасывает от 60 до 75% от своего увеличенного конечно-диастолического объема. Соответственно, фракция выброса левого желудочка остается нормальной, а в аорту при каждом сердечном сокращении поступает увеличенный ударный объем крови
Примечание:
Причинами появления высокого пульса при аортальной регургитации являются выброс значительного объема крови (которая поступает в левый желудочек из двух источников) и низкое диастолические давление. Быстрый подъем пульсовой волны обусловлен также растяжением левого желудочка.
2. Чем обусловлено низкое диастолическое давление при аортальной регургитации?
Сниженное диастолическое давление при аортальной регургитации лишь частично обусловлено ретроградным поступлением крови в левый желудочек во время систолы. Его основной причиной является рефлекторное снижение периферического сосудистого сопротивления, обусловленное перерастяжением каротидного и аортального синусов вследствие поступления в аорту увеличенного ударного объема крови. Хотя при значительной аортальной регургитации диастолическое давление обычно составляет около 50 мм рт. ст. или менее, при возникновении сердечной недостаточности рефлекторное повышение периферического сосудистого сопротивления в ответ на снижение сердечного выброса может привести к повышению диастолического артериального давления до нормальных значений.
3. Каким образом можно более отчетливо выявить быстрый подъем пульсовой волны при аортальной недостаточности?
Для этого следует поднять руки больного кверху или осматривать его в положении стоя. (В отсутствие аортальной регургитации переход в вертикальное положение приводит к снижению скорости нарастания пульса.)
Примечание:
Наблюдаемое у больного с аортальной регургитацией увеличение скорости нарастания пульсовой волны в положении стоя не свидетельствует о том, что в вертикальном положении увеличивается ретроградный кровоток. Можно было бы ожидать, что в положении стоя увеличится обратный поток крови вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления. Однако последнее компенсируется снижением венозного возврата, и, в результате, количество крови, попадающей из аорты в левый желудочек, существенно не изменяется. Пальпируемый на плечевых артериях быстрый подъем пульсовой волны в положении стоя связан с тем, что у лиц с аортальной регургитацией в горизонтальном положении усиливается периферическая вазодилатация вследствие снижения симпатического тонуса. В то же время для поддержания артериального давления в положении стоя требуется достаточная периферическая вазоконстрикция, в связи с чем при переходе из горизонтального в вертикальное положение более низкий, чем обычно, симпатический тонус значительно возрастает. Предполагается, что увеличение концентрации катехоламинов в крови или повышение активности симпатической системы приводит к ускорению пульса на периферических артериях.
4. Как еще называли высокий пульс при аортальной регургитации?
Пульс Корригана (Corrigan), пульс water-hammer и спадающийся пульс.
Water-hammer («водяной молот») — это игрушка, распространенная в викторианскую эпоху. Она представляла собой содержащую небольшое количество воды стеклянную трубку, из которой был откачан воздух. При ее переворачивании вода падала вниз, как камень
Примечание:
Термином «пульс Корригана» обозначается видимая глазом, а не пальпируемая пульсация артерий. Использование термина «пульс water-hammer» заставляет вспомнить название старинной игрушки, а название «спадающийся пульс» не отражает скорость нарастания пульсовой волны. Поэтому наиболее целесообразным представляется называть такой пульс высоким, или просто описывать его как быстро нарастающий (хлопающий) пульс большого наполнения.
5. Почему при персистирующем артериальном протоке наблюдаются увеличение объема левого желудочка и обусловленные им повышенные скорость нарастания и напряжение пульса
Потому что наряду с обычным объемом крови из легочных вен в левый желудочек дополнительно поступает кровь, сбрасываемая из аорты в легочную артерию.
6. Почему при выраженной аортальной регургитации в некоторых случаях не наблюдается большой пульс?
При внезапном возникновении тяжелой аортальной регургитации ударный объем может быть сниженным, нормальным или лишь слегка повышенным. Это обусловлено несколькими причинами:
а. Повышение диастолического давления в левом желудочке может привести к закрытию митрального клапана в середине диастолы и, таким образом, ограничить поступление крови из левого предсердия.
б. При внезапном возникновении обратного заброса крови объем левого желудочка существенно не увеличивается. Возможно, это обусловлено сопротивлением перикарда в ответ на внезапное растяжение.
Примечание:
Почти у всех больных с внезапно развившейся тяжелой аортальной регургитацией пульсовое давление повышено, однако систолическое артериальное давление в большинстве случаев не отличается от нормального. Повышение пульсового давления связано с характерной для таких больных тенденцией к снижению диастолического артериального давления до 40-60 мм рт. ст. В то же время при хронической аортальной регургитации систолическое артериальное давление повышается вследствие увеличения изгоняемого в аорту ударного объема крови.
Примечание:
При значительном снижении сократительной функции миокарда у больных с длительно существующей тяжелой аортальной регургитацией изменения в сердце могут стать необратимыми (неоперабельными), что сопровождается исчезновением всех выявляемых при пальпации периферического пульса симптомов рассматриваемого порока сердца.
7. Какие весьма характерные признаки выраженной аортальной регургитацией можно выявить при аускультации бедренных артерий?
а. Двойной тон (pistol-shot) Траубе. Этот громкий тон выслушивается при наложении стетоскопа над бедренной артерией и обусловлен прохождением по ней пульсовых волн, характеризующихся быстрым нарастанием и большим наполнением.
Примечание:
При выраженной трикуспидальной регургитации описай венозный двойной тон (громкие систолические тоны сердца, выслушиваемые над бедренной веной).
б. Двойной шум Дюрозье, в формировании которого участвуют два компонента:
1. Обусловленный усиленным антеградный кровотоком систолический шум, который возникает при наложении воронки стетоскопа над проекцией бедренной артерии и постепенном сдавлении последней большим пальцем проксимальнее места аускультации и
2. Диастолический шум, возникающий при постепенном сдавлении бедренной артерии дистальнее места наложения стетоскопа. Появление этого шума обусловлено обратным током крови из магистральных сосудов в аорту во время диастолы.
Примечания:
а. При усиленном сокращении предсердий над паховой областью может выслушиваться двойной той. При этом источником его первого компонента является бедренная вена, а второй компонент берет свое начало из одноименной артерии.
б. Эти симптомы имеют скорее исторический чем практический интерес, т.к. в большинстве случаев они не несут в себе никакой дополнительной информации по сравнению с результатами исследования пульса и измерения артериального давления.
8. Когда величина пульса на сонной артерии справа настолько больше, чем слева, что создает впечатление пульсирующей аневризмы?
Это наблюдается в тех случаях, когда правая сонная артерия изгибается и, отклоняясь от своего обычного положения, образует обращенную назад петлю. (Обычно такие изменения наблюдаются у женщин старше 50 лет, страдающих артериальной гипертонией.)
Двухвершинный пульс
1. Что понимается под названием «двухвершинный пульс»?
Двухвершинный (bisferiens, от лат.: bis — дважды и — feriens удар) пульс характеризуется тем, что после каждого сердечного сокращения пальпируются два пульсовых удара. Иными словами, это артериальный пульс с двумя пиками, разделенными мезосистолическим провалом (рис. 12).
Рис. 12. На рисунке представлен двухвершинный пульс на сонной артерии у пациента с выраженной аортальной недостаточностью (EDM — ранний систолический шум, выслушиваемый около левого края грудины; MDM — мезодиастолический шум в проекции верхушки сердца, т.н. шум Остина Флинта [Austin Flint].)
2. Каков физиологический механизм появления двухвершинного пульса?
Такой пульс всегда связан с быстрым выбросом крови через аортальный клапан. На пике скорости кровотока в восходящем отделе аорты возникает эффект Бернулли (присасывающее действие потока жидкости на стенки сосуда), вследствие которого пристеночное давление резко снижается (рис. 13).
Рис. 13. Снижение пристеночного давления возникает лишь в том случае, если кровь выбрасывается с большой скоростью. Для ее обеспечения необходима достаточно сохранная функция миокарда
3. При каком патологическом состоянии наблюдается наиболее отчетливый двухвершинный пульс?
При сочетании умеренного аортального стеноза и тяжелой аортальной регургитации.
Примечания:
а. Термином «каротидное дрожание» в прошлом обозначалась весьма непродолжительная вибрация, наблюдаемая у больных с сочетанием стеноза и регургитации аортального клапана и аортальной регургитации при удвоении систолического подъема пульсовой волны. В настоящее время такую вибрацию принято именовать двухвершинным пульсом. При снижении сократительной функции миокарда двухвершинный пульс исчезает. Примерно у одной трети больных с выраженной аортальной регургитацией на сонных артериях вместо двухвершинного пульса возникает дрожание.
б. Обнаружение двухвершинного пульса только с одной стороны весьма характерно для расслаивания аорты. Обычно в такой ситуации двухвершинный пульс пальпируется на левой бедренной артерии и отсутствует на одноименной артерии справа.
в. В ряде случаев два подъема пульсовой волны могут быть обнаружены не только при пальпации, но и аускультативно. Так, у некоторых больных во время сдувания манжеты сфигмоманометра выслушивается удвоенный тон Короткова.
4. В каких случаях двухвершинный пульс возникает при аортальном стенозе без аортальной регургитации?
Двухвершинный пульс может наблюдаться при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Дело в том, что при этом патологическом состоянии в начале сердечного сокращения сужение выносящего тракта отсутствует. Затем в середине систолы митральный клапан сближается с гипертрофированной межжелудочковой перегородкой и наступает обструкция выносящего тракта, приводящая к практически полному прекращению кровотока (что подтверждается допплерографический исследованием). Возникшая обструкция приводит к появлению мезосистолического провала. В ряде случаев за провалом следует новый подъем пульсовой волны. Он обусловлен тем, что левому желудочку удается преодолеть возникшее препятствие и изгнать в аорту дополнительную порцию крови (рис. 9).
Примечание:
Двухвершинный пульс может наблюдаться и при изолированной аортальной регургитации, особенно при значительной выраженности последней (рис. 12).
Пальпируемая дикротическая волна
1. Что такое дикротическая волна?
Это регистрируемая на сфигмограмме наружной сонной артерии небольшая дополнительная волна, следующая за дикротической выемкой.
Примечание:
Дикротическая выемка представляет собой регистрируемое на сфигмограмме сонной артерии углубление на нисходящем колене пульсовой волны (катакроте), возникающее в момент закрытия створок аортального клапана. Аналогичное углубление на аортальной сфигмограмме называется инцизурой.
2. В каких случаях дикротическая волна может быть обнаружена при пальпации?
Это становится возможным при сочетании очень низкого сердечного выброса, податливой эластичной аорты и высокого периферического сосудистого сопротивления. Наиболее частыми причинами появления пальпируемой дикротической волны являются:
а. Тяжелая застойная сердечная недостаточность, обычно обусловленная дилатационной кардиомиопатией.
б. Тампонада сердца.
в. Снижение сердечного выброса после операций на сердце, в особенности после замены аортального клапана по поводу его недостаточности.
Примечания:
а. Низкий ударный объем является важным фактором, предрасполагающим к появлению пальпируемой дикротической волны. Соответственно, последняя с большей вероятностью проявится или станет более отчетливой после внезапного укорочения диастолы, во время наиболее слабых ударов альтернирующего пульса, при натуживании во время выполнения приема Вальсальвы, на вдохе, а также при частоте сердечных сокращений свыше 90 ударов в минуту.
б. О важной роли податливости и эластичности кровеносных сосудов в появлении пальпируемой дикротической волны свидетельствует тот факт, что последняя редко выявляется при артериальном давлении выше 140 мм рт. ст. и у лиц старше 40 лет.
в. Дикротический пульс после оперативной коррекции аортальной регургитации коррелирует с сохраняющейся дилатацией левого желудочка и снижением его насосной функции.
г. Чрезмерно высокая дикротическая волна на сфигмограмме сонной артерии отмечается в тех случаях, когда 50% пульсового давления и более развивается между моментами появления дикротической выемки и пиком дикротической волны (рис. 14).
Рис. 14. Обусловленная наблюдаемым у всех больных с выраженной сердечной недостаточностью укорочением периода изгнания высокая дикротическая волна на первый взгляд напоминает двухвершинный пульс. Высокая дикротическая волна обычно отмечается только у этой категории больных
Пальпация пульса на артериях нижних конечностей
1. Какую информацию о состоянии сердца может дать пальпация подколенных артерий?
Поражение сосудов нижних конечностей очень часто сочетается с наличием ишемической болезни сердца.
Примечание:
Обструктивное поражение сонных артерий с появлением шума на указанных сосудах шеи также весьма часто встречается в сочетании с коронарным атеросклерозом.
Рис. 15. Запомните, что ключевым условием пальпации пульса подколенной артерии является обнаружение участка передаточной пульсации. Для этого не нужно заставлять пациента переворачиваться на живот
2. Что наиболее важно иметь в виду при исследовании пульса на подколенных артериях?
Не пытайтесь прощупать непосредственно подколенную артерию. Вместо этого постарайтесь найти небольшой участок диффузной передаточной пульсации. Это ощущение не похоже на возникающее при пальпации сонных или плечевых артерий.
3. Как правильно исследовать ослабленный пульс на подколенных артериях и сосудах стопы?
Когда больной находится в лежачем положении, охватите область коленного сустава руками таким образом, чтобы пальцы обеих рук находились в подколенной ямке. При этом ваши ладони должны полностью контактировать с кожей обследуемого, включая переднебоковые поверхности коленного сустава (рис. 15). Неплотный контакт между одной из ваших ладоней и кожей больного может помешать выявлению слабой пульсации в соответствующей области.
а. Несколько раз поднимите и опустите колено для того, чтобы расслабить мышцы, образующие подколенную ямку.
б. Равномерно сжимайте колено всей кистью (т.е. как большими, так и остальными пальцами) таким образом, чтобы ощущения в различных ее частях были одинаковыми. Обычно для обнаружения пульсации подколенной артерии необходимо производить достаточно сильное давление.
в. В некоторых случаях бывает полезным немного согнуть назад стопу для того, чтобы увеличить натяжение подколенной артерии.
г. Для того чтобы выявить слабую пульсацию задней большеберцовой артерии, одной рукой сгибайте стопу кзади под разными углами, а другой одновременно старайтесь пропальпировать пульсацию указанного сосуда. В области лодыжки расположенное более поверхностно сухожилие под углом пересекает тыльную артерию стопы, а удерживатель разгибателей перекидывается над ней перпендикулярно к ее направлению. Подошвенное сгибание стопы приводит к натяжению указанных анатомических образований и к ослаблению пульсации тыльной артерии стопы, а при разгибании (тыльном сгибании) стопы эта артерия высвобождается от сдавления вышележащими сухожилиями.
Примечание:
У здоровых людей пульсация на сосудах стопы может быть весьма различной. Так, тыльная артерия стопы может быть недоступна пальпации в обычном месте (т.е. на линии, проведенной между большим и указательным пальцами стопы). Кроме того, почти у 10% здоровых лиц пульсация указанного сосуда может отсутствовать. Наконец, пульсация задней большеберцовой артерии или тыльной артерии стоны может пальпироваться только с одной стороны. В связи с этим при первичном обследовании пациента следует подробно описать в его медицинской карте исходные характеристики пульсации артерий стопы для того, чтобы впоследствии можно было выявить начинающиеся заболевания периферических сосудов.
Аневризма брюшной аорты
1. В каких случаях следует в обязательном порядке пытаться выявить, нет ли у больного аневризмы брюшной аорты?
Необходимо обследовать лиц с повышенным риском, в особенности больных в возрасте свыше 50 лет, страдающих артериальной гипертонией или ишемической болезнью сердца.
2. Какие особенности пульсации брюшной аорты могут свидетельствовать о наличии аневризмы?
Если аорта не изменена, то ее пульсация практически никогда не ощущается ниже уровня пупка даже у лиц из группы высокого риска.
3. Каким образом следует пальпировать брюшную аорту для выявления ее аневризмы?
Кончиками пальцев попытайтесь «перекатить» аорту из стороны в сторону для того, чтобы обнаружить ее боковые границы и оценить ее диаметр. Затем расположите указательные пальцы по обеим сторонам аорты и оцените расхождение между ними во время нескольких последовательных сердечных сокращений. Если область пульсации составляет более 2,5 см в ширину (с поправкой на толщину кожи и подкожной клетчатки), то наличие у пациента пульсирующей аневризмы можно считать доказанным. Ее дополнительным признаком является обнаружение шума при аускультации аорты и бедренных артерий. У худых субъектов аневризма брюшной аорты может быть выявлена при помощи пальпации практически во всех случаях. Ультразвуковым критерием диагностики аневризмы брюшной аорты является увеличение диаметра последней более чем в 1,5 раза по сравнению с проксимальными отделами аорты.
Артериальное давление
1. Каким образом сердце и кровеносные сосуды участвуют в регуляции систолического и диастолического артериального давления?
Систолическое артериальное давление определяется ударным объемом сердца и ригидностью артериальных сосудов, принимающих выбрасываемую из сердца кровь.
Диастолическое артериальное давление детерминируется прежде всего периферическим сосудистым сопротивлением, а также продолжительностью поступления крови в периферические артерии во время диастолы и эластичностью стенок аорты.
Примечания:
а. Для поддержания высокого диастолического артериального давления необходимыми условиями являются податливая аорта и хорошее упругое обратное сокращение ее стенок во время диастолы. Это означает, что у больного с высоким периферическим сосудистым сопротивлением диастолическое артериальное давление может быть нормальным, если имеет место увеличение ригидности аорты вследствие атеросклеротического поражения и утраты эластичной ткани!
б. У большинства больных с систолической артериальной гипертонией вследствие ригидности плечевых артерий сфигмоманометр дает завышенные значения диастолического артериального давления по сравнению с полученными при непосредственном (прямом, инвазивном) измерении кровяного давления внутри указанных артериальных сосудов, причем разница между этими значениями может достигать 15 мм рт. ст. Иными словами, у таких больных измеренная инвазивный методом величина диастолического артериального давления в большинстве случаев является нормальной.
2. Каково нормальное систолическое и диастолическое артериальное давление у взрослых людей, детей и младенцев?
У взрослых людей верхняя граница нормального артериального давления составляет около 140/90 мм рт. ст. Для определения нормальной величины артериального давления у детей можно использовать правило, согласно которому систолическое давления у годовалого ребенка составляет 90 мм рт. ст., каждые три года увеличивается на 5 мм рт. ст. и, таким образом, к 13-14 годам достигает величины 120 мм рт. ст. Таким образом, для приблизительного определения величины систолического давления у детей можно использовать следующую формулу:
САД = 90 + (возраст ´ 5)/3
Диастолическое давление у детей составляет около 60±10 мм рт. ст.
3. Почему при тяжелом аортальном стенозе несмотря на снижение сердечного выброса артериальное давление не уменьшается?
В ответ на уменьшение ударного объема повышается периферическое сосудистое сопротивление, и артериальное давление остается нормальным. В то же время у больных с крайне тяжелым аортальным стенозом при прогрессировании сердечной недостаточности артериальное давление может снижаться.
Примечание:
По известным автору опубликованным сообщениям самое высокое артериальное давление, зарегистрированное при тяжелом клапанном аортальном стенозе, составляет 280/140 мм рт. ст..
4. Каким образом изменяется артериальное давление при аортальной регургитации?
Следствием увеличения ударного объема является более высокое, чем в норме, систолическое артериальное давление. В то же время снижение периферического сосудистого сопротивления приводит к уменьшению диастолического артериального давления по сравнению с его нормальными значениями. Однако у лиц молодого возраста с эластичными артериальными сосудами даже при тяжелой аортальной регургитации систолическое артериальное давление может не превышать 140 мм рт. ст. У больных более старшего возраста с ригидными артериями даже умеренная аортальная регургитация может сопровождаться повышением систолического артериального давления до 180 мм рт. ст. У больных артериальной гипертонией в связи с увеличением периферического сосудистого сопротивления диастолическое артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным несмотря на выраженную аортальную регургитацию.
Различное артериальное давление на плечевых артериях
1. О чем необходимо думать в том случае, если артериальное давление на одной руке выше, чем на другой?
а. Это может быть симптомом обструктивного (как атеросклеротического, так и эмболического) поражения артерии или же проявлением синдрома верхней грудной апертуры (например, при наличии шейного ребра).
б. Не исключено, что имеет место артефакт, связанный с неодновременным измерением артериального давления.
в. Повышение артериального давления на правой руке может быть проявлением надклапанного аортального стеноза, при котором основной поток крови направляется в плечеголовной ствол. Дополнительным подтверждением служат различная величина пульса на сонных артериях, а также наличие характерного для аортального стеноза систолического шума (различные проявления надклапанного аортального стеноза описаны на стр. 37).
2. Как часто систолическое артериальное давление на разных руках различается на 10 и более мм рт. ст. при раздельном и при одновременном измерении?
Если измерения давления на правой и левой руках осуществляются в разное время, то в 25% случаев систолическое артериальное давление будет различаться на 10 мм рт. ст. и более (при этом разница диастолического давления составит 5 мм рт. ст.). Если же давление измеряется одновременно, то такие же различия будут выявлены только у 5% больных. Наибольшая разница систолического артериального давления на разных руках отмечается у больных артериальной гипертонией.
Примечание:
Если в анамнезе у больного отмечались симптомы вертебро-базилярной недостаточности и артериальное давление на одной руке выше, чем на другой, то следует заподозрить симптом подключичного обкрадывания.
Термин «подключичное обкрадывание» используется в тех случаях, когда позвоночная артерия служит коллатералью для кровоснабжения подключичной артерии ниже места обструкции последней (обычно это наблюдается слева). При этом «украденная» у головного мозга кровь из позвоночной артерии ретроградно поступает в дистальные отделы подключичной артерии (симптомы подключичного обкрадывания перечислены на стр. 25-26).
Измерение артериального давления при помощи сфигмоманометра и без него
1. Каким образом можно измерить систолическое артериальное давление только посредством пальпации пульса без применения сфигмоманометра или стетоскопа?
Одновременно прощупайте плечевую и лучевую артерии и затем постарайтесь добиться исчезновения пульса на запястье путем легкого, умеренного и сильного прижатия плечевой артерии. Если для прекращения пульсации на лучевой артерии необходимо лишь легкое нажатие на плечевую артерию, то систолическое артериальное давление, но всей вероятности, составляет 120 мм рт. ст. или менее. Если для этого требуется умеренное усилие, то систолическое артериальное давление находится в пределах от 120 до 160 мм рт. ст. Если же пульсация на запястье прекращается лишь при сильном нажатии на плечевую артерию, то систолическое артериальное давление, по всей вероятности, превышает 160 мм рт. ст.
Примечание:
При пальпации лучевой артерии прижимающее усилие должно быть достаточным для того, чтобы ощутить максимальное напряжение пульса. Если вы будете прижимать плечевую артерию сначала только с одной стороны, то никакое увеличение давления не приведет к исчезновению пульса на лучевой артерии. Сравнение пульсации сосудов на обеих руках поможет избежать ошибочных заключений.
Если величина пульса лучевых артерий на обеих руках очень мала, то для прекращения пульсации на запястьях потребуется слишком малое усилие, и вы можете ошибочно расценить артериальное давление как нормальное или пониженное.
2. Каким образом можно измерить артериальное давление при помощи сфигмоманометра и пальпации пульса (т.е. без аускультации)?
Расположите большой палец руки над проекцией плечевой артерии непосредственно ниже дистального края манжеты сфигмоманометра. В момент возобновления пульсации при постепенном сдувании манжеты вы сможете измерить систолическое артериальное давление. При дальнейшем снижении давления воздуха в манжете сфигмоманометра пульс плечевой артерии становится значительно более отчетливым и напряженным, после чего в определенный момент времени внезапно восстанавливается нормальная скорость нарастания пульса. Эта точка перехода хорошо коррелирует с диастолический артериальным давлением, регистрируемым в момент затухания аускультативных тонов.
Примечания:
а. Выявить диастолическую точку перехода на лучевой артерии весьма затруднительно.
б. Определение диастолического давления при помощи пальпации может быть весьма полезным при шоке, а также при резком исчезновении точки затухания. Последнее наблюдается, к примеру, при аортальной регургитации, когда тоны Короткова могут выслушиваться даже при снижении давления в манжете до нуля.
Тоны Короткова
1. Каково происхождение тонов Короткова?
Эти тоны обусловлены пульсацией артерии при ее частичном пережатии манжетой сфигмоманометра (впервые описаны русским врачом Н.С. Коротковым в 1905 году). Показано, что основными составляющими тонов Короткова являются колебания стенок артерии.
Примечания:
а. Возникающие при аускультации артерий звуковые явления обычно подразделяются на пять фаз:
Фаза 1. Появляются негромкие отчетливые тоны.
Фаза 2. При снижении давления в манжете на 10-15 мм рт. ст. после каждого тона может выслушиваться шум.
Фаза 3. Шум исчезает и выслушиваются только отчетливые тоны.
Фаза 4. Затухают высокочастотные составляющие и исчезают отчетливые тоны, вместо которых выслушивается шум. Эта стадия именуется фазой затухания.
Фаза 5. Исчезают все тоны.
б. Если громкость тонов сердца очень велика (например, после интенсивной физической нагрузки), то благодаря костной проводимости они могут выслушиваться в плечевой области. Тоны Короткова не являются передаточными сердечными тонами.
2. Что может препятствовать выслушиванию тонов Короткова?
Выслушивание этих тонов затруднено при низкой скорости нарастания пульсовой волны (например, при аортальном стенозе), нарушении кровотока в сосудах конечностей и малом наполнении пульса.
3. Что нужно сделать для того, чтобы неощутимые или тихие тоны сделать слышимыми и более громкими?
а. Перед надуванием манжеты или во время него попросите больного около десяти раз сжать и разжать кулак. При измерении давления на подколенной артерии или на тыльной артерии стопы предложите пациенту сгибать и разгибать стопу в голеностопном суставе. Эти приемы помогают увеличить кровоток и расширить сосуды предплечья и голени. Соответственно увеличивается градиент давления между проксимальным и дистальный участками пережатой артерии. Развиваемые кистью или стопой небольшие физические усилия не влияют на величину артериального давления.
б. Быстро надувайте манжету сфигмоманометра. Помните, что до момента пережатия артерии манжета играет роль венозного жгута, приводящего к повышению тканевого давления в дистальных отделах конечности. При быстром надувании манжеты в предплечье депонируется меньшее количество крови, не увеличивается давление в тканях и уменьшается градиент давления, под которым кровь проникает через суженный участок артерии.
в. Если тоны все равно остаются тихими, то поднимите руку обследуемого перед тем, как надувать манжету. При этом уменьшается кровенаполнение артерий дистальнее места наложения манжеты и, соответственно, возрастает градиент кровяного давления.
Примечание:
Показатели, полученные больным при измерении артериального давления самому себе, зачастую несколько выше, чем зарегистрированные посторонним наблюдателем несколькими минутами раньше или позже. Это происходит в том случае, когда больной сжимает баллончик сфигмоманометра кистью руки, на которую наложена манжета. При этом тоны Короткова становятся громче, благодаря чему самостоятельное измерение дает более верные значения систолического артериального давления, чем его регистрация другим человеком.
Выбор воронки стетоскопа и места ее приложения
1. Где выслушиваются наиболее громкие тоны Короткова: под центром манжеты, под одним из ее краев или на несколько сантиметров дистальнее ее края?
Под центральной частью манжеты (рис. 16).
Рис. 16. В связи с тем, что воронка стетоскопа полностью не помещается под манжету, наилучшей альтернативой ему является фонендоскоп. Снабженную мембраной воронку последнего следует провести как можно дальше под манжету со стороны ее дистального края
2. Тоны Короткова представляют собой преимущественно низко- или высокочастотные звуковые явления?
Низкочастотные.
3. Если тоны Короткова являются преимущественно низкочастотными, то почему они лучше выслушиваются при помощи фонендоскопа (т.е. стетоскопа, воронка которого закрыта мембраной), который предназначен для аускультации высокочастотных звуковых явлений?
а. Воронка стетоскопа но форме напоминает колокол, вследствие чего поместить ее близко к центру манжеты сфигмоманометра практически невозможно. Напротив, снабженная мембраной воронка фонендоскопа имеет более плоскую форму и может быть легко размещена под манжетой.
б. Обеспечить плотный контакт между колоколообразной воронкой большого диаметра и округлой поверхностью плеча весьма затруднительно. Если для получения хорошей изоляции от окружающего воздуха вы будете прижимать воронку стетоскопа с большой силой, то показатели диастолического артериального давления могут оказаться заниженными из-за возникающего в месте прижатия турбулентного кровотока. Для того чтобы точно измерить диастолическое давление, необходимо оказывать минимально возможное давление на воронку.
Примечания:
а. Даже если тоны Короткова не определяются у края манжеты сфигмоманометра (например, у больных в состоянии шока), то их все же можно выслушать, поместив воронку фонендоскопа глубже иод манжету.
б. При шоке обычно исчезают высокочастотные составляющие тонов Короткова, в связи с чем для выслушивания последних колоколообразиая воронка стетоскопа может оказаться более предпочтительной, чем снабженный мембраной фонендоскоп.
Регистрация диастолического артериального давления
1. Что соответствует истинному диастолическому давлению: точка затухания или момент исчезновения тонов Короткова?
В 1939 году Американской ассоциацией сердца (American Heart Association; AHA) и Кардиологическим обществом Великобритании (Cardiology Society of Great Britain) было предложено считать показателем диастолического артериального давления фазу 4 (фазу затухания). В 1951 году по предложению AHA в качестве такого показателя стали рассматривать фазу 5 (исчезновение тонов), что также соответствует рекомендациям самого Н.С. Короткова. В 1967 году AHA рекомендовала по мере возможности регистрировать как четвертую, так и пятую фазы. В сравнительных исследованиях было показано, что затухание тонов Короткова наступает при кровяном давлении, которое примерно на 10 мм рт. ст. превышает диастолическое давление, измеренное непосредственно при катетеризации артерии [19; 40]. При гиперкинетических состояниях (например, при аортальной регургитации), которые сопровождаются быстрым подъемом пульсовой волны и большим напряжением пульса на плечевых артериях, зависящие от кровотока тоны Короткова замещаются (зачастую незаметно) звуковыми явлениями, происхождение которых связано с механическими ударами стенки артерии по воронке стетоскопа. Соответственно, такие «тоны Короткова» могут выслушиваться при снижении давления в манжете вплоть до нуля, что, естественно, не соответствует истинной величине диастолического артериального давления. При аортальной регургитации наиболее близкой к диастолическому давлению внутри артерии, по всей вероятности, является точка затухания. Если при любом патологическом состоянии разница между моментом исчезновения звуковых тонов и фазой затухания превышает 10 мм рт. ст., то последнюю следует считать наиболее точной характеристикой диастолического давления. Регистрация точек затухания и исчезновения помогает улучшить взаимопонимание между врачами, а величина артериального давления должна регистрироваться как 140/70-40 мм рт. ст.
2. По каким другим причинам в качестве показателя диастолического артериального давления предпочтительнее использовать момент исчезновения тонов, а не фазу их затухания?
а. При определении точки исчезновения тонов Короткова возникает гораздо меньше разногласий, чем при выявлении фазы затухания. Последнее зачастую дает противоречивые результаты, т.к. одни врачи началом фазы затухания считают переход от громких к более тихим тонам, а другие — полное угасание тонов Короткова.
б. Благодаря тому, что точка исчезновения тонов Короткова дает несколько более низкие значения диастолического артериального давления, уменьшается риск назначения избыточного количества гипотензивных средств при сомнительном повышении артериального давления.
в. Повторное сжимание и разжимание кулаков позволяет полностью устранить фазу затухания, что свидетельствует о недостоверности последней.
Примечание:
Мысль о том, что фаза затухания соответствует диастолическому давлению, была впервые высказана Эрлангером (Erlanger) в 1921 году после экспериментального наблюдения за кровотоком по артерии, сегмент которой был предварительно выделен и помещен в камеру с повышенным давлением воздуха. При постепенном снижении давления в воздушной камере тоны Короткова угасали как раз в тот момент, когда кровенаполнение и форма артерии переставали изменяться на протяжении всего пульсового цикла. На фоне продолжающейся декомпрессии соответствующие четвертой фазе тонов Короткова низкочастотные звуковые тоны продолжали выслушиваться еще на протяжении короткого периода времени.
Возможные причины ошибок при измерении артериального давления
Техническое оснащение
1. Почему всегда предпочтительнее пользоваться ртутным манометром, а не манометром-анероидом с вращающейся стрелкой?
Установлено, что примерно у трети используемых в стационаре манометров-анероидов при сравнении с показаниями ртутного манометра погрешность измерений достигает 10 мм рт. ст. При этом ошибки могли возникать при любом (низком, среднем или высоком) артериальном давлении.
2. Каким образом ширина манжеты сфигмоманометра влияет на точность измерений артериального давления?
Для пережатия плечевой артерии при использовании чрезмерно узкой манжеты может потребоваться перераздувание последней, вследствие чего показатели артериального давления могут оказаться завышенными. Причем для систолического артериального давления разница между измеренным и истинным значениями может достигать 50 мм рт.ст, (обычно она составляет около 10 мм рт.ст.), а измеренная величина диастолического давления может быть выше истинной примерно на 5 мм рт.ст.. С другой стороны, у взрослых людей слишком широкая манжета редко приводит к занижению величины как систолического, так и диастолического артериального давления более чем на 5 мм рт. ст.
3. Почему в начале сдувания манжеты сфигмоманометра предпочтительным является медленное снижение давления в ней?
При первоначальной компрессии возникает спазм артерии. Кроме того, пациент может тревожиться и опасаться неприятных ощущений, возникающих при надувании манжеты. Все это приводит к транзиторному повышению артериального давления. Благодаря медленной декомпрессии вазоспазм и тревога исчезают к тому времени, когда восстанавливается кровоток под манжетой.
Примечания:
1. Медленное начальное снижение давления в манжете помогает выявить альтернирующий пульс (см. стр. 80-82).
2. После того как первые тоны Короткова помогли подтвердить или отвергнуть наличие альтернирующего пульса, скорость сдувания манжеты следует увеличить. В противном случае медленное снижение давления в ней приведет к застою крови в предплечье, ослаблению тонов Короткова и, в конечном итоге, к завышению диастолического артериального давления.
4. Каким образом при помощи маленькой манжеты можно правильно измерить артериальное давление на толстой руке, если широкая манжета недоступна?
а. Наложите манжету на предплечье и оцените кровоток в лучевой артерии аускультативно или при помощи допплерографического датчика.
б. Для систолического артериального давления внесите поправку, равную:
32 — (1,05 ´ окружность плеча в см).
Положительный результат следует прибавить к измеренной величине систолического артериального давления, а отрицательный — вычесть из нее.
Примечание:
Если размер манжеты немного больше рекомендуемого, то ошибка будет меньше, чем в том случае, когда ширина манжеты несколько меньше положенной. У детей при использовании манжеты, ширина которой составляет более 40% от окружности плеча, измеренные показатели систолического и диастолического артериального давления могут оказаться завышенными. Однако они лишь не более чем на 5 мм рт. ст. превышают результаты измерений, полученные при помощи сфигмоманометра, у которого отношение ширины манжеты к окружности руки составляет ровно 40%.
5. Каким образом можно точно определить, адекватна ли ширина манжеты руке больного?
Для большинства взрослых людей ширина манжеты должна быть по меньшей мере на 20% шире, чем диаметр руки (для простоты умножьте диаметр конечности на 1,2). В соответствии с приведенной выше формулой ширина манжеты должна составлять не менее 40% от длины окружности руки.
В одном исследовании при сравнении прямого и непрямого методов регистрации артериального давления было установлено, что если ширина манжеты составляет не менее чем 12 см и воздушная камера охватывает не менее половины окружности руки, то результаты измерений будут верными даже при толстых руках. При этом необходимо, чтобы центр резиновой воздушной камеры находился над плечевой артерией. Использование более длинных или более широких манжет не увеличивает точность измерения артериального давления у больных с толстыми руками.
Примечания:
а. В некоторых исследованиях было показано, что развиваемое идеальной воздушной камерой давление передается на подлежащую артерию с наименьшей задержкой в том случае, если камера охватывает руку целиком. В других работах было установлено, что при использовании манжет необычно большого размера у взрослых занижение величины артериального давления не наблюдается и что ширина манжеты даже может превышать половину окружности руки. В то же время у детей в связи с малым диаметром конечностей следует ожидать, что полученные при использовании слишком широкой манжеты показатели артериального давления будут по меньшей мере на 5% ниже истинных.
б. Для максимально точного измерения артериального давления у детей разных возрастных групп следует пользоваться манжетами разного размера. Так, у новорожденных и грудных детей в возрасте до 1 года следует использовать манжету шириной 2,5 см. Детям от одного до четырех лет обычно необходима 5-сантиметровая манжета. У детей в возрасте от 4 до 8 лет, у которых ширина манжеты должна составлять почти половину окружности руки, наиболее подходящей является 9-сантиметровая манжета.
Систолическое артериальное давление и аускультативный провал
1. Почему обычно рекомендуется надувать манжету до того момента, когда перестанет пальпироваться пульсация лучевой артерии?
Таким образом возможно:
а. Предотвратить излишнее надувание манжеты.
б. Избежать путаницы, обусловленной аускультативный провалом.
2. Что такое аускультативный провал?
Это период полного отсутствия звуковых явлений в интервале между систолическим и диастолическим давлением. При этом тоны Короткова после первоначального появления, соответствующего истинному систолическому артериальному давлению, временно исчезают и возникают вновь после снижения давления в манжете на 10—20 мм рт. ст.
3. Почему нет необходимости пальпаторно определять исчезновение пульса на лучевой артерии в начале исследования до наложения стетоскопа?
а. Необходимыми условиями появления аускультативного провала является переполнение вен предплечья и сопутствующее замедление артериального кровотока. Если всякий раз просить больного десять раз сжать и разжать кулак, а также быстро надувать манжету, то можно предотвратить появление аускультативного провала и избежать дополнительной затраты времени на прощупывание пульса Лучевой артерии. Иными словами, тоны Короткова могут ослабевать только при повышенном тканевом давлении дистальнее места наложения манжеты [55; 58].
б. Надувать манжету до исчезновения тонов Короткова не сложнее, чем до прекращения пульсации лучевой артерии.
Примечание:
Возникновению аускультативного провала при снижении артериального кровотока обычно предшествует выраженный анакротический уступ на пульсовой волне, что наблюдается, в частности, при аортальном стенозе, у пожилых людей при склерозировании аорты, а также у больных артериальной гипертонией.
Как избежать технических ошибок при регистрации систолического артериального давления
1. До какой степени следует надувать манжету?
Давление в манжете не должно превышать систолическое артериальное давление более чем на 20 мм рт. ст. Перераздувание манжеты может привести к появлению дискомфорта, спазму артерии и, соответственно, к неадекватному завышению показателей артериального давления. Кроме того, при перераздувании манжеты снижение давления воздуха в ней до уровня систолического артериального давления занимает больше времени. У взрослых следует быстро накачать манжету до 140 мм рт. ст., и затем попытаться выслушать тоны Короткова. Если последние прослушиваются, то необходимо увеличить давление в манжете еще на 10 мм рт. ст., после чего повторить аускультацию. Выполняйте эту последовательность действий до тех пор, пока тоны Короткова не перестанут выслушиваться. У детей в начале исследования наиболее целесообразно накачать манжету только до 120 мм рт. ст. Таким образом вы никогда не превысите необходимый уровень давления в манжете более чем на 10-20 мм рт. ст.
2. С какой скоростью следует снижать давление в манжете?
Скорость сдувания манжеты не должна превышать 5-10 мм рт. ст. в секунду, особенно в самом начале. Это помогает не пропустить первые тоны Короткова или альтернирующий пульс, при котором разница артериального давления между альтернирующими сердечными сокращениями составляет от 5 до 10 мм рт. ст. (см. раздел «Альтернирующий пульс» на стр. 80-82). Медленное сдуваиие манжеты также помогает предотвратить возникновение отрицательного давления над столбиком ртути.
3. На каком уровне по отношению к сердцу должна находиться плечевая артерия в момент регистрации артериального давления?
Плечевая артерия должна находиться на одном уровне с сердцем (т.е. примерно на уровне четвертого межреберья). В противном случае на результаты измерений будет влиять сила тяжести. Если плечевая артерия находится на уровне мечевидного отростка, то показатели систолического и диастолического артериального давления будут примерно на 5 мм рт. ст. выше, а при нахождении артерии на уровне рукоятки грудины — примерно на 5 мм рт. ст. ниже истинных.
Примечание:
Если рука находится в вытянутом состоянии без посторонней поддержки в течение одной минуты, то за счет изометрического сокращения мышц систолическое артериальное давление может увеличиться примерно на 5 мм рт. ст..
4. Каким образом изменяется точность измерений артериального давления, если резиновая воздушная камера при раздувании выходит за пределы тканевого покрытия, или же если тканевая оболочка настолько свободна, что имеет место раздувание воздушной камеры в центре манжеты?
В обоих случаях для пережатия артерии необходимо создать излишне высокое давление воздуха в манжете. Соответственно, результаты измерений будут завышенными.
5. Каким образом физическая нагрузка влияет на показатели артериального давления, измеренные прямым (внутрисосудистый) и непрямым (аускультативный) методами?
Во время физической нагрузки и после нее внутрисосудистое артериальное давление обычно выше, чем измеренное при помощи сфигмоманометра. В особенности это касается диастолического артериального давления, для которого разница между результатами прямого и непрямого измерения может достигать 30 мм рт. ст..
Измерение артериального давления при помощи допплерографии
1. В каких случаях для регистрации артериального давления предпочтительнее использовать допплерографический датчик, а не стетоскоп?
а. У детей в возрасте до года.
б. На голенях, в особенности при обструктивных поражениях артерий, коарктации аорты и низком сердечном выбросе.
в. У больных, находящихся в состоянии шока.
г. Для оценки эффективности периферического кровотока во время сердечно-легочной реанимации.
Примечание:
Можно считать, что полученные при помощи допплерографии показатели артериального давления примерно соответствуют результатам измерений, выполненных с использованием стетоскопа. Однако допплерографический метод позволяет измерить только систолическое артериальное давление.
Воспроизводимость и точность измерений артериального давления
1. Почему показатели артериального давления следует округлять до ближайшего значения, кратного пяти (т.е. до числа, заканчивающегося на 0 или 5), а не до ближайшего четного (кратного двум) значения?
Это более оправдано с научной точки зрения, т.к. измеренные у одного и того же пациента разными врачами и при различных условиях показатели артериального давления слишком сильно различаются для того, чтобы считать значимым ближайшее четное число [31; 60]. Установленная Национальным Бюро Стандартов (National Bureau of Standards) предельная воспроизводимость выполненных при помощи сфигмоманометра измерений составляет ± 3 мм рт. ст. Кроме того, артериальное давление время от времени самопроизвольно изменяется на величину, не меньшую чем 2 мм рт. ст., а по данным непрерывного 24-часового мониторирования размах колебаний систолического и диастолического артериального давления в течение суток может достигать соответственно 30 и 20 мм рт. ст. Наибольшая суточная вариабельность артериального давления отмечается у лиц, страдающих артериальной гипертонией.
Примечание:
Многие врачи при обследовании больного регистрируют артериальное давление с точностью до ближайшего четного числа в связи с тем, что: (а) сфигмоманометр проградуирован таким образом, что интервал между соседними делениями равняется 2 мм рт. ст.; (б) это создает впечатление большей точности измерения и (в) наиболее часто используемые при выборе тактики лечения и для медицинского страхования критерии артериальной гипертонии таковы, что артериальное давление 140/90 считается верхней границей нормы, а давление 140/92 предполагает назначение гипотензивной терапии или изменение суммы страхового взноса. Большинство врачей никогда не напишут в медицинской карте, что артериальное давление равно 141/89 мм рт. ст., т.к. они понимают, что округленное до ближайшего целого числа значение последнего неточно и маловоспроизводимо. В то же время они не раздумывая зарегистрируют величину артериального давления, равную 142/88 мм рт. ст., как если бы при округлении до ближайшего четного числа точность и воспроизводимость показаний сфигмоманометра значимо увеличивались.
2. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. ст. при его измерении одним и тем же врачом в разные периоды времени?
а. Если при одном осмотре давление измеряется на вдохе, а в другой раз — на выдохе, то в последнем случае будут зарегистрированы несколько более высокие цифры артериального давления.
б. Если при одном осмотре в момент регистрации артериального давления локтевая ямка находится на уровне четвертого межреберья, а в другой раз — на одном уровне с мечевидным отростком грудины, то в последнем случае давление будет примерно на 5 мм рт. ст. выше.
в. Если при одном осмотре в кабинете было холодно, а при другом визите — жарко, или если существенно различался уровень шума, то в более холодном или более шумном помещении артериальное давление будет немного выше.
г. Если при одном осмотре больной находился в состоянии психоэмоционального стресса, а в другой раз он был спокоен, то показатели артериального давления могут различаться.
д. У больного с мерцательной аритмией измерение артериального давление в разные дни всегда будет давать разные результаты.
е. Если артериальное давления было повторно измерено после физикального исследования сердца и легких, то его показатели могут быть существенно (до 30 мм рт. ст.) ниже первоначальных в том случае, если в начале визита больной был встревожен.
ж. Из-за присущего каждому больному циркадианного ритма артериальное давление в разное время суток может быть различным. В целом у большинства пациентов показатели давления утром ниже, чем вечером. При этом разница между артериальным давлением в утренние и вечерние часы у разных людей неодинакова и может достигать 20 мм рт. ст.
3. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. ст. при его измерении разными врачами?
а. Если один врач критерием диастолического артериального давления считает затухание, а другой — исчезновение тонов Короткова, то различие между измерениями может достигать 10 мм рт. ст.
б. Если один врач прижимает воронку стетоскопа сильнее, чем другой, то показатели диастолического артериального давления могут оказаться заниженными, в особенности при податливых плечевых артериях у молодых людей.
в. Если один врач измеряет давление в тот момент, когда рука больного свободно опущена, а другой перед измерением давления просит пациента положить руку на стол, то в первом случае показатели артериального давления будут выше, чем во втором.
г. Если один врач использует манометр-анероид, а другой пользуется ртутным манометром, то результаты измерений артериального давления могут различаться на 5 мм рт. ст. и более.
д. Если один врач накладывает манжету сфигмоманометра менее туго, чем другой, то разница между показателями артериального давления может достигать 10 мм рт. ст.
е. Если один врач всегда накачивает манжету почти до 200 мм рт. ст., а другой не увеличивает давление воздуха в ней более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с систолическим, то возникающие в первом случае неприятные ощущения могут стать причиной завышения систолического артериального давления.
ж. Если для измерения давления на толстых руках один врач использует узкую, а другой — широкую манжету, то разница между полученными результатами может достигать 50 мм рт. ст.
з. Если внешний вид и поведение одного врача пугают больного, а другой представляется ему более приятным и добрым человеком, то во время визита к первому врачу артериальное давление может быть по меньшей мере на 5 мм рт. ст. выше, чем на приеме у второго.
и. Если на приеме у одного врача во время регистрации артериального давления пациент сидит в удобном кресле, а в кабинете у другого — на высокой кушетке свесив ноги, то в первом случае показатели артериального давления будут ниже.
4. Какие факторы могут привести к изменению артериального давления более чем на 2 мм рт. ст. при наличии слабых тонов Короткова?
а. Острота слуха у разных врачей может быть различной.
б. Если перед измерением давления врач для усиления кровотока просит пациента несколько раз сжать и разжать кулак, то он может выслушать тихие тоны Короткова при более высоком давлении, чем врач, не использующий вышеуказанный прием.
в. Если врач быстрее накачивает манжету и тем самым снижает венозное давление в предплечье, то он может выслушать тоны Короткова при более высоких цифрах давления.
г. Врач, который частично помещает воронку стетоскопа под манжету, услышит первые тихие тоны Короткова раньше, чем его коллега, прикладывающий стетоскоп на 1-2 см ниже края манжеты.
5. Какие преимущества дает более оправданное с научной точки зрения округление показателей артериального давления до ближайшего числа, кратного пяти?
а. При таком подходе внутри каждого интервала в 10 мм рт. ст. находятся не шесть, а всего лишь три значения (например, 120, 125 и 130 вместо 120, 122, 124, 126, 128), которые гораздо легче запомнить и записать.
б. Округление до ближайшего числа, кратного пяти, позволяет ускорить обследование, т.к. из-за возникающих время от времени колебаний артериального давления его измерение с точностью до ближайшего четного числа весьма затруднительно и требует много времени.
Ложная гипертония
1. Что такое ложная гипертония?
Под ложной гипертонией понимаются зарегистрированные при помощи сфигмоманометра неверные показатели систолического, диастолического или среднего артериального давления, которые превышают давление крови, измеренное при помощи внутриартериального катетера, и могут ввести врача в заблуждение.
2. Как влияет кальцификация плечевых артерий на показатели артериального давления, измеренные при помощи сфигмоманометра?
Склерозирование средней оболочки плечевых артерий (склероз Мёкенберга) может быть достаточно выраженным и препятствовать пережатию сосуда манжетой сфигмоманометра. При этом регистрируемые непрямым методом показатели артериального давления могут быть значительно выше истинных и достигать 300 мм рт. ст. и более в то время как измеренное при помощи внутриартериального катетера кровяное давление составляет всего лишь 130 мм рт. ст..
Примечание:
Результаты измерений кровяного давления в бедренных или плечевых артериях, полученные для доказательства того факта, что склерозирование плечевых артерий (наблюдаемое, в частности, у пожилых) приводит к завышению регистрируемых при помощи сфигмоманометра показателей артериального давления, сами по себе могут оказаться заниженными из-за эффекта «стоячей волны».
3. В каких ситуациях наиболее вероятна ложная гипертония?
Ложную гипертонию следует заподозрить в тех случаях, когда у пожилого больного:
а. Повышение артериального давления не сочетается с клиническими данными (т.е. если на ЭКГ отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка, при рентгенографии и физикальном исследовании не обнаруживается кардиомегалия и нет симптомов гипертонической ретинопатии).
б. Плечевая артерия продолжает пальпироваться после того, как давление в манжете превысило систолическое и исчезла пульсация указанного сосуда. Этот признак можно рассматривать как одну из разновидностей приема Ослера, который заключается в сдавлении лучевой артерии указательным пальцем и последующем прощупывании ее пульсации ниже места пережатия.
в. Положительная проба Ослера достоверна только у тех больных, у которых тяжелая артериальная гипертония не связана с приемом препаратов, повышающих артериальное давление.
Альтернирующий пульс
1. Что такое альтернирующий пульс?
Термином «альтернирующий пульс» обозначаются маятникообразные колебания пульсового давления (т.е. состояние, когда при каждом втором сердечном сокращении снижается артериальное давление) (рис. 17).
Рис. 17. На верхней горизонтальной линии изображены тоны сердца. Ниже представлены звуковые явления, зарегистрированные при помощи микрофона над проекцией плечевой артерии дистальнее места наложения манжеты. Обратите внимание на то, что при снижении давления воздуха в манжете с 140 до 120 мм рт. ст. число тонов Короткова удваивается
2. Какое значение имеет альтернирующий пульс?
а. Такой пульс обычно наблюдается при выраженной дисфункции миокарда, обуславливающей развитие тяжелой сердечной недостаточности. В более редких случаях альтернирующий пульс может возникать при умеренном поражении миокарда, если оно сочетается с хроническим увеличением постнагрузки (например, при артериальной гипертонии или аортальном стенозе).
б. Значительно реже альтернирующий пульс может быть обусловлен эктопическими тахикардиями и наблюдаться даже при нормальном состоянии миокарда. Он также может возникать во время ангинозного приступа у больных с тяжелым обструктивный поражением передней межжелудочковой артерии.
Примечание:
В том случае, когда альтернирующий пульс сочетается с сердечной недостаточностью, диагноз последней чаще всего настолько очевиден (выраженная одышка, отеки, повышение венозного давления, кардиомегалия, тахикардия и ритм галопа, обусловленный третьим тоном сердца), что выявление указанного пульса не дает никакой дополнительной информации. В то же время обнаружение даже незначительной альтернации пульса у больного без признаков сердечной недостаточности является важным симптомом, указывающим на возможное наличие фиброза или некроза миокарда.
3. Когда вероятность появления альтернирующего пульса наиболее велика — при низком или при высоком давлении заполнения?
Давление заполнения эквивалентно таким терминам, как преднагрузка, венозное давление, а также предсердное или желудочковое конечное диастолическое давление.
При низком давлении заполнения, т.к. в этом случае ослабевает выраженность эффекта Старлинга и, соответственно, снижается сократительная функция миокарда желудочков.
Примечание:
а. Появление у больного сердечной недостаточностью альтернирующего пульса на фойе терапии диуретиками (если он отсутствовал до назначения мочегонных) может служить признаком снижения сердечного выброса и предвестником ухудшения сердечной недостаточности.
б. При первом обследовании следует измерять артериальное давление в положении больного сидя, т.к. при этом может появляться альтернация пульса, отсутствовавшая во время нахождения больного в горизонтальном положении.
в. Физическая нагрузка (поднятие и опускание выпрямленных ног на протяжении трех минут) помогает выявить альтернирующий пульс в том случае, когда у больного как по клинической картине, так и но данным физикального исследования отсутствуют явные признаки дисфункции миокарда.
4. Что помимо физической нагрузки может привести к появлению коротких эпизодов альтернирующего пульса у больного сердечной недостаточностью, которая или имела место в прошлом или же существует в настоящее время?
Внезапное увеличение венозного возврата, наблюдаемое, к примеру, при глубоком дыхании или во время постэкстрасистолического сердечного цикла, следующего за внеочередным желудочковым сокращением [36; 37].
Примечание:
Исчезновение альтернирующего пульса в состоянии покоя у больного с наличием признаков сердечной недостаточности в прошлом или в настоящее время не имеет клинического значения, т.к. альтернация пульса может исчезать как при уменьшении, так и при утяжелении недостаточности кровообращения.
5. При какой разнице пульсового давления альтернирующий пульс становится доступным пальпации?
Обычно для этого необходимо, чтобы пульсовое давление во время последовательных сердечных сокращений различалось не менее чем на 20 мм рт. ст.. В связи с тем, что в большинстве случаев разница пульсового давления не превышает 10 мм рт. ст., для выявления альтернирующего пульса необходим сфигмоманометр. Примечания:
1. Альтернирующий пульс также может быть выявлен при помощи пальпации пульса на лучевой артерии. Для этого необходимо пальпировать артерию двумя пальцами. Пережимая артерию проксимально расположенным пальцем с постепенно возрастающим усилием, можно добиться того, что более слабые удары пульса перестанут ощущаться дистальнее места компрессии. В то же время более сильные удары сохранятся, в результате чего частота пульса, пальпируемого дистально расположенным пальцем, уменьшится вдвое.
2. По мере распространения пульсовой волны от центра к периферии альтернация становится более выраженной. Поэтому на лучевых и бедренных артериях альтернирующий пульс может быть заметен лучше, чем на сонных или плечевых артериях.
6. Что является причиной появления альтернирующего пульса?
Наиболее общепринятыми являются две теории, согласно которым альтернация пульса обусловлена:
а. Внезапным значительным изменением продолжительности периода диастолического наполнения.
б. Чередующимися увеличением и уменьшением числа сокращающихся кардиомиоцитов от цикла к циклу.
Примечание:
а. Показано, что альтернирующий пульс может возникать и в малом круге кровообращения. Это наблюдается при эмболии ветвей легочной артерии, первичной легочной гипертензии и инфаркте миокарда [11; 17; 63].
б. Если выслушивается четвертый сердечный тон, то его громкость увеличивается перед слабыми ударами пульса.
7. Взаимосвязаны ли электрическая альтернация (т.е. чередование комплексов QRS разной конфигурации) и альтернирующий пульс?
Альтернирующий пульс отмечается всего лишь примерно у 10% больных с электрической альтернацией. Последняя чаще всего наблюдается при значительном перикардиальном выпоте.
СВОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗМЕРЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ ПРИ ПОМОЩИ ВЫСЛУШИВАНИЯ ТОНОВ КОРОТКОВА
1. Попросите больного вытянуть руку вперед ладонью кверху. Это поможет уточнить локализацию плечевой артерии.
2. Перед надуванием манжеты удостоверьтесь в том, что центр находящейся в ней резиновой воздушной камеры расположен над проекцией плечевой артерии и — если используется манометр-анероид — что стрелка находится в пределах нулевой области шкалы.
3. Частично поместите снабженную мембраной воронку фонендоскопа под манжету непосредственно над плечевой артерией и слегка надавите на нее.
4. Попросите больного десять раз сжать и разжать кулак.
5. Как можно быстрее накачайте манжету до 140 мм рт. ст. у взрослых или до 120 мм рт. ст. у детей и постарайтесь выслушать тоны Короткова. Рука больного в это время должна находиться на уровне сердца. Если тоны Короткова выслушиваются, то увеличьте давление в манжете еще на 20 мм рт. ст. и вновь прослушайте тоны Короткова. Повторяйте эту последовательность действий до тех пор, пока тоны не перестанут выслушиваться.
6. Если тоны Короткова остаются очень тихими, то перед надуванием манжеты необходимо поднять руку вверх.
7. Снижайте давление в манжете примерно на 5 мм рт. ст. на каждый удар сердца или в секунду до тех нор, пока не прослушаете первую фазу тонов Короткова, которая соответствует систолическому артериальному давлению. Запишите величину давления, предварительно округлив ее до ближайшего числа, кратного пяти.
8. После появления тонов Короткова медленно сдувайте манжету для того, чтобы удостовериться в наличии или отсутствии альтернирующего пульса
9. Продолжайте сдувать манжету до точки затухания и, затем до полного исчезновения тонов Короткова. Если разница между точками затухания и исчезновения указанных тонов не превышает 10 мм рт. ст., то нужно считать, что последняя соответствует диастолическому артериальному давлению и записать ее округленное значение. Если же разница составляет более 10 мм рт. ст., то следует записать оба значения, предварительно округлив их до ближайших чисел, кратных пяти.
10. Если толщина руки такова, что ширина манжеты или длина ее воздушной камеры составляют менее 40% от длины окружности плеча, то следует использовать специальную бедренную манжету. Если таковая отсутствует, то следует наложить обычную манжету на предплечье и с ее помощью измерить давление на лучевой артерии.
Пульс и артериальное давление на нижних конечностях
Нормальное давление
1. Как соотносятся показатели артериального давления, измеренные на ногах и на руках?
Это зависит от размера используемой манжеты, а также от того, измерялось ли давление прямым (с использованием внутриартериального катетера) или непрямым (основанном на выслушивании тонов Короткова) методом. Если используется бедренная манжета нужного размера, то измеренное в подколенной ямке систолическое давление может или равняться зарегистрированному на руке, или быть выше его. В последнем случае разница между величинами давления может достигать 20 мм рт. ст. Если систолическое давление на ногах ниже, чем на руках, то следует заподозрить обструктивное поражение аорты ниже места отхождения подключичных артерий или же стенозирование магистральных артерий нижних конечностей [76J.
Примечания:
а. Если кровяное давление на ногах регистрируется при помощи введенного в бедренную артерию манометра, то значения систолического и диастолического артериального давления в большинстве случаев будут идентичны измеренным на руках.
б. Полученные результаты позволяют судить о том, достаточно ли велика манжета для измерения артериального давления на бедре. Так, если ее размер оптимален, то диастолическое давление останется таким же, как и на плече, даже несмотря на то, что в обычных условиях кровяное давление на ногах может быть повышенным. Соответственно, если диастолическое давление на йогах выше, чем на руках, то манжета, по-видимому, слишком мала.
2. Где находится наиболее подходящее место для аускультации при измерении артериального давления на ногах?
Над проекцией подколенной артерии при условии, что на бедро наложена широкая манжета (рис. 18).
Рис. 18. Обычные бедренные манжеты, подобные представленной на фотографии, следует оборачивать вокруг бедра по диагонали таким образом, чтобы их концы были плотно прижаты к коже. Систолическое артериальное давление на ногах не должно быть более чем на 20 мм рт. ст. выше или ниже, чем на руках
Примечания:
а. Из-за наблюдаемого при выраженном аортальном стенозе медленного подъема пульсовой волны тоны Короткова на подколенных артериях могут не выслушиваться, т.к. их слышимость частично зависит от скорости пульса.
б. Возникающие при компрессии бедра манжетой дискомфортные ощущения могут быть достаточно интенсивными и вызвать транзиторное повышение кровяного давления. В тех случаях, когда необходимо тщательное сравнение артериального давления на руках и ногах (например, у больных с подозрением на коарктацию аорты или аортальную регургитацию), соответствующие измерения должны осуществляться двумя наблюдателями одновременно.
в. Для измерения артериального давления на голенях наложите обычную плечевую манжету непосредственно выше лодыжек таким образом, чтобы выступающие части последних остались снаружи. Используйте маленькую (педиатрическую) воронку для аускультации задней большеберцовой артерии. Если тоны Короткова на ней отсутствуют, то попытайтесь прослушать или пропальпировать тыльную артерию стопы. Если ни над одной из артерий голени не удается выслушать тоны Короткова, то для измерения артериального давления можно использовать допплерографию (см. стр. 76) (рис. 19).
Рис. 19. При отсутствии бедренной манжеты артериальное давление можно измерять на голени. Для обеспечения более плотного контакта с кожей при выслушивании задней большеберцовой артерии позади медиальной лодыжки следует использовать педиатрическую воронку
3. Каковы преимущества и недостатки использования артерий голени для измерения артериального давления на ногах?
Преимуществами такого метода является возможность использования обычной манжеты и удобство для больного (примерно треть пациентов жалуется на боли при накачивании бедренной манжеты). В то же время примерно у 10% больных над задней большеберцовой артерией и тыльной артерией стопы не удается выслушать тоны Короткова. Кроме того, при выраженной периферической вазоконстрикции (например, в холодном помещении) артериальное давление на голенях может существенно снижаться. При этом разница между ним и кровяным давлением на руках может достигать 50 мм рт. ст. Артериальное давление на сосудах голени (равно как и на подколенных артериях) обычно несколько выше, чем на руках. Это справедливо для лиц всех возрастов вне зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертонии.
4. Каким образом следует измерять артериальное давление у новорожденных и у детей в возрасте до года?
а. При помощи метода, основанного на изменении окраски кожных покровов. Следует поднять конечность вверх и удерживать ее в таком состоянии до тех пор, пока она не побледнеет (некоторые врачи перед этим перебинтовывают предплечье для того, чтобы освободить его от крови). Затем нужно наложить манжету и накачать ее. Давление, при котором во время сдувания манжеты будет отмечен первый прилив крови к коже дистальных отделов конечности, следует интерпретировать как среднее артериальное давление.
б. С использованием ультразвуковой допплерографии и манжеты шириной примерно 3,5 см.
Артериальное давление на ногах при аортальной регургитации
1. Каким образом при аортальной регургитации изменяется артериальное давление на ногах по сравнению с регистрируемым на предплечьях? Как называется этот симптом аортальной регургитации?
Наблюдаемая в обычных условиях тенденция к повышению систолического артериального давления на ногах по сравнению с кровяным давлением на руках при аортальной регургитации становится более выраженной. Более высокая, чем в норме, разница между артериальным давлением на руках и на ногах называется положительным симптомом Хилла (Hill).
Примечания:
а. Согласно одной из теорий, причиной того, что измеренное при помощи сфигмоманометра артериальное давление на ногах выше, чем на руках, является суммация антеградных пульсовых волн с берущими свое начало в периферических артериях отраженными волнами. Возникающие в результате такой суммации волны получили наименование стоячих. При гиперкинетических состояниях величина стоячих волн может значительно увеличиваться.
б. При непосредственном измерении кровяного давления внутри бедренной артерии у больных с аортальной регургитацией положительный симптом Хилла обнаруживается не всегда. У собак при продвижении катетера от дуги аорты к нижним конечностям было показано, что давление крови на уровне подвздошных артерий на 30 мм рт. ст. выше, чем в проксимальном отделе аорты, а кровяное давление в бедренных артериях ниже, чем в подвздошных. Соответственно, при сравнении измеренного прямым методом внутрисосудистого давления в бедренных и плечевых артериях симптом Хилла может отсутствовать.
2. Каким образом можно использовать симптом Хилла для того, чтобы оценить тяжесть аортальной регургитации?
При небольшой аортальной регургитации разница между величиной артериального давления на ногах и руках не превышает 30 мм рт. ст. и может оставаться в пределах нормы. При умеренной аортальной регургитации различие между указанными показателями составляет от 30 до 40 мм рт. ст. При тяжелой аортальной регургитации артериальное давление на ногах более чем на 60 мм рт. ст. выше, чем на руках. Различие между показателями кровяного давления на руках и ногах, находящееся в пределах от 40 до 60 мм рт. ст., может наблюдаться как при умеренной, так и при выраженной аортальной регургитации.
Примечания:
Причинами ложного отсутствия или занижения симптома Хилла могут быть:
а. Застойная сердечная недостаточность, предположительно из-за сниженного ударного объема. Степень выраженности положительного симптома Хилла может также частично зависеть от силы сердечного сокращения.
б. Выраженный аортальный стеноз. При незначительном аортальном стенозе нормальный градиент кровяного давления между плечевыми и подколенными артериями не исчезает.
Артериальное давление на ногах при коарктации аорты
1. У каких пациентов следует подозревать коарктацию аорты?
У каждого больного артериальной гипертонией.
2. Каковы характеристики пульса выше и ниже места сужения аорты?
Пульс на проксимальных (т.е. на сонных и плечевых) артериях характеризуется большой величиной (наполнением и напряжением) и высокой скоростью нарастания. Части тела, лежащие ниже области коарктации (обычно дистальнее места отхождения левой подключичной артерии) кровоснабжаются через расширенные коллатеральные артерии, по которым ударная волна проводится плохо. Соответственно, на нижних конечностях отмечается не только снижение пульсового давления, по также замедленный подъем пульсовой волны и поздний инк (т.е. пульсовая волна практически полностью образована обратной [дикротической] волной).
Примечания:
а. У младенцев и детей при коарктации аорты диастолическое артериальное давление на плечевых артериях остается нормальным несмотря на более высокое, чем в норме, систолическое давление.
б. Из-за снижения начальной скорости кровотока в бедренных артериях ударная волна настолько невысока, что пальпируется только обратная (дикротическая) волна. В то же время на расположенных проксимальнее места коарктации плечевых артериях легко пальпируется обычная ударная волна, а скорость кровотока и пульсовое давление повышены. Запаздывающее наступление пика получило название бедренно-плечевой задержки (рис. 20).
Рис. 20. На зарегистрированных у больного с коарктацией аорты внутриартериальных сфигмограммах видно, что пульсовые волны на лучевой и бедренной артериях начинаются практически в одно и то же время. Запаздывание пульсовой волны на бедренной артерии по сравнению с лучевой, которое отмечается у больного с коарктацией аорты при одновременной пальпации обеих артерий, обусловлено тем, что дистальнее места сужения аорты ударная волна сглаживается не-пальпируемым анакротическим уступом. Таким образом, на бедренной артерии прощупывается только поздняя обратная (дикротическая) волна, а на отходящей выше места коарктации аорты лучевой артерии — более ранняя ударная волна
3. Что может затруднить сравнение пульсовых волн на бедренной и плечевой артериях? Каким образом можно преодолеть возникающие затруднения?
Пульсовое давление в этих сосудах существенно различается. Кроме того, при одновременной пальпации плечевой и бедренной артерий расстояние между пальцами может быть слишком велико. Для лучшего прощупывания последней следует немного отвести ногу и ротировать стопу кнаружи.
Расположите кисть пациента над бедренной артерией таким образом, чтобы пальцы, при помощи которых вы будете пальпировать лучевую и бедренную артерии, находились один над другим. Прижимая указанные сосуды с разной силой, добейтесь того, чтобы их пульсация ощущалась одинаково. Затем уменьшите, насколько это возможно, силу нажатия и оцените синхронность ударов пульса (рис. 21).
Рис. 21. Если расположить кисть пациента над паховой складкой, то при одновременной пальпации лучевой и бедренной артерии вы сможете лучше ощутить запаздывание пика пульсовой волны на бедре по сравнению с предплечьем. Использование лучевых (а не плечевых) артерий облегчает выявление асинхронности пульса на верхних и нижних конечностях благодаря более быстрому подъему пульсовой волны, наблюдаемому в дистальных отделах артериального сосудистого русла.
4. В каких случаях при коарктации аорты может легко пальпироваться пульс бедренных артерий?
Запаздывание пульсовой волны на бедренных артериях особенно важно выявлять при подозрении на коарктацию аорты у больных с сопутствующей аортальной регургитацией (такое сочеташюе поражение может наблюдаться при двустворчатом аортальном клапане), т.к. последняя сопровождается увеличением пульса всех периферических артерий, и, соответственно, наполнение пульса бедренных артерий может быть нормальным несмотря на коарктацию аорты.
Примечания:
а. Примерно у 50% больных с коарктацией аорты имеется также двустворчатый аортальный клапан, который обычно сопровождается аортальной регургитацией.
б. Перегиб аорты, при котором отсутствует градиент давления между аортальными сегментами, лежащими выше и ниже места перегиба (псевдокоарктация), также может приводить к запаздыванию пульсовой волны на бедренных артериях по сравнению с лучевыми. В экспериментах на животных было показано, что при постепенном пережатии аорты задержка пика пульсовой волны на бедренных артериях наступает в тот момент, когда площадь поперечного сечения аорты уменьшится до 40% от своей исходной величины. В то же время значимый градиент давления возникает лишь после сужения просвета аорты до 30% от исходного.
в. Бедренно-плечевая задержка может также быть проявлением надклапанного аортального стеноза. При этом отмечается асинхронность пульсовых волн только между правой лучевой и бедренными артериями, т.к. пульсовая волна на левой лучевой артерии также возникает с опозданием.
г. При коарктации аорты артериальное давление на руках может не повышаться в том случае, если имеет место сочетание значимого аортального стеноза с персистирующим артериальным протоком, или же при тяжелой митральной регургитации.
д. У больных с подозрением на аневризму аорты следует в обязательном порядке пальпировать живот. Если прощупываемая в эпигастральной области сильная пульсация аорты в нижележащих отделах живота внезапно исчезает, то следует думать о коарктации брюшной аорты.
Парадоксальный пульс
1. Что такое парадоксальный пульс?
Это возникающее во время обычного вдоха снижение систолического артериального давления на 8 мм рт. ст. и более, которое обычно обусловлено тампонадой сердца. Инспираторное снижение систолического давления менее чем на 8 мм рт. ст. может отмечаться у здоровых людей.
Физиологические изменения артериального давления в различные фазы дыхательного цикла
1. Уменьшается или увеличивается систолическое артериальное давление на вдохе у здорового человека? Почему это происходит?
Систолическое кровяное давление снижается, потому что:
а. На вдохе увеличивается емкость легких и расширяется легочное сосудистое русло. Соответственно, от легких к сердцу притекает меньшее количество крови.
б. Во время вдоха снижается внутригрудное давление. В связи с тем, что аорта частично расположена в грудной полости, давление в ней также снижается.
2. Если систолическое артериальное давление в обычных условиях уменьшается на вдохе, то в чем заключается необычность парадоксального пульса?
В парадоксальном пульсе на самом деле нет ничего парадоксального. Это просто чрезмерно выраженное физиологическое явление.
Примечание:
а. Термин «парадоксальный пульс» был предложен Куссмаулем (Kussmaul), который в конце XIX века описал выраженное снижение или даже полное исчезновение артериального давления во время вдоха у больных констриктивным перикардитом. Автор назвал это явление «парадоксальным пульсом» потому, что несмотря на исчезновение пульса лучевой артерии во время вдоха верхушечный толчок никак не изменялся. Куссмауль также считал парадоксальным тот факт, что верхушечный толчок оставался регулярным несмотря на то, что периферический пульс на первый взгляд казался неритмичным.
б. Наилучшим определением для термина «парадоксальный пульс» является выраженное снижение артериального давления во время вдоха.
3. Насколько снижается систолическое артериальное давление при обычном и при глубоком вдохе?
Во время обычного вдоха систолическое давление снижается на 2-5 мм рт. ст. Представляется, что нормальное инспираторное уменьшение кровяного давления тем больше, чем выше исходное систолическое артериальное давление. При глубоком дыхании снижение давления может достигать 15 мм рт. ст.
Примечание:
Аускультативный эквивалентом парадоксального пульса является периодически возникающее значительное расщепление второго тона, обусловленное ранним появлением аортального компонента последнего (А2) в связи с уменьшением объема левого желудочка во время вдоха. Это расщепление часто наблюдается только в одном или в двух сердечных сокращениях.
Каким образом можно выявить патологическое снижение артериального давления на вдохе
1. Какова должна быть глубина дыхания во время проведения пробы?
Дыхание должно быть умеренно глубоким. Если больной дышит слишком поверхностно, то попросите его дышать «чуть поглубже, но не очень глубоко». Достаточной является такая глубина дыхания, при которой вы, наблюдая за манометром, сможете краем глаза заметить экскурсию грудной клетки больного.
2. Какой результат теста на парадоксальный пульс следует считать положительным при умеренно глубоком дыхании (т.е. какое снижение артериального давления на вдохе следует однозначно расценить как патологическое)?
По согласованному мнению большинства литературных источников, патологическим следует считать снижение давления на 10 мм рт. ст. и более. Однако практический опыт свидетельствует о том, что верхней границей нормы является инспираторное падение артериального давления, равное примерно 6 мм рт. ст. Причинами того, что снижение давления на 8-10 мм рт. ст. рядом автором расценивается как нормальное, могут быть следующие ошибки при проведении теста:
а. Обследуемого просят дышать слишком глубоко или даже задержать дыхание на вдохе и выдохе.
б. Врач может недостаточно хорошо понимать, что во время выдоха при уменьшении давления в манжете ниже уровня, при котором появился первый тон Короткова, артериальное давление зачастую снижается само но себе. Поэтому когда врач во время выполнения теста слышит первый той Короткова как на вдохе, так и на выдохе, он не накачивает манжету вновь, а это следует делать для того, чтобы узнать, не снизилось ли систолическое артериальное давление во время проведения теста. При этом накачивать манжету необходимо начиная не с нулевой отметки, а с того уровня давления, при котором были отмечены первые тоны Короткова как на вдохе, так и на выдохе.
в. Даже весьма малое падение систолического давления на вдохе (например, порядка 6 мм рт. ст.) может быть значимым и расцениваться как симптом тампонады сердца в том случае, если пульсовое давление значительно снижено (например, до 20 мм рт. ст.). Так, у больного с тампонадой при артериальном давлении 110/90 мм рт. ст. систолическое артериальное давление на вдохе может снизиться всего на 5 мм рт. ст..
Примечание:
Если вы возьмете за правило пытаться выявить парадоксальный пульс всякий раз, когда в первый раз измеряете больному артериальное давление, то вскоре у вас выработается достаточный навык, и результаты тестирования станут более достоверными. Кроме того, выполняя этот тест, вы никогда не пропустите альтернирующий или двухвершинный пульс.
Механизм инспираторного падения артериального давления при тампонаде сердца и констриктивном перикардите
1. Почему при тампонаде сердца ударный объем во время вдоха снижается в большей степени, чем у здоровых людей?
Снижение ударного объема обусловлено тем, что при тампонаде сердца на вдохе
в. левое предсердие поступает намного меньше крови, чем в норме. При рассматриваемом патологическом состоянии давление в левом предсердии и левом желудочке во время вдоха снижается в меньшей степени по сравнению с внутригрудным давлением. Соответственно, давление в левом предсердии на вдохе может оказаться выше, чем в легочных венах. При этом возможен даже обратный кровоток от сердца к легким.
2. Почему при тампонаде сердца давление в левом предсердии и левом желудочке не снижается пропорционально внутригрудному давлению?
Существует следующее правдоподобное объяснение. Во время вдоха давление заполнения и объем правого желудочка увеличиваются. Это приводит к натяжению перикарда и увеличению давления внутри него. Последнее передается на левое предсердие (которое также расположено интраперикардиально) и приводит к повышению давления в нем. Кроме того, выпячивание межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка также способствует уменьшению объема последнего во время вдоха.
Причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов пробы на снижение артериального давления во время вдоха
1. Почему у некоторых больных бронхиальной астмой может наблюдаться выраженное инспираторное снижение артериального давления?
Если во время выдоха наблюдается чрезмерное повышение внутригрудной) давления за счет бронхоспазма (механизм действия которого аналогичен приему Вальсальвы), то на вдохе, напротив, может отмечаться избыточное снижение систолического давления. На самом деле у большинства больных наблюдается только экспираторный подъем артериального давления без его снижения во время вдоха. В то же время при сочетании бронхиальной астмы с эмфиземой легких в некоторых случаях может также наблюдаться затруднение вдоха, приводящее (аналогично приему Мюллера) к выраженному инспираторному снижению внутригрудного давления.
Примечания:
а. Интересно отметить, что тяжелая хроническая эмфизема легких может сопровождаться лишь незначительным экспираторным повышением артериального давления, что свидетельствует об отсутствии жесткой корреляции между тяжестью эмфиземы и выраженностью бронхоспазма.
б. Пульс у больных тампонадой сердца и бронхоспазмом может быть различным, т.к. в последнем случае пульсовое давление на вдохе и выдохе зачастую остается неизменным. Дело в том, что у лиц с бронхоспазмом сердечный выброс лишь в малой степени зависит от изменений внутригрудной) давления в различные фазы дыхательного цикла. Напротив, при тампонаде сердца пульсовое (равно как и систолическое) артериальное давление снижается во время вдоха, что обусловлено выраженным падением сердечного выброса. Соответственно, парадоксальный пульс может иногда пальпироваться при тампонаде сердца, но никогда не обнаруживается при изолированном бронхоспазме.
в. Диастолическое давление при тампонаде сердца претерпевает лишь незначительные изменения, в то время как у лиц с бронхоспазмом оно изменяется в той же степени, что и систолическое давление. У небольшого числа больных бронхоспазмом отмечается чрезмерное снижение ударного объема во время вдоха. Последнее, как считается, обусловлено выбуханием межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка при выполнении приема Мюллера.
г. Выраженность парадоксального пульса коррелирует с тяжестью астматических приступов. Инспираторное снижение кровяного давления до 20 мм рт. ст. характерно для больных со среднетяжелой бронхиальной астмой, а падение артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. является признаком тяжелого астматического приступа.
2. При каком из заболеваний наблюдается наибольшее снижение артериального давления на вдохе — при констриктивном перикардите или при тампонаде сердца?
Только при тампонаде сердца во время спокойного дыхания инспираторное снижение артериального равно или превышает 10 мм рт. ст.. В действительности для хронического констриктивного перикардита парадоксальный пульс нехарактерен. Исключение составляют лишь подострые формы заболевания, при которых в полости перикарда сохраняется некоторое количество жидкости (констриктивно-экссудативный перикардит). Под констриктивно-экссудативным перикардитом понимается сочетание тампонады сердца, обусловленной повышенным давлением перикардиальной жидкости, и его сдавления висцеральным листком перикарда (эпикардом).
Примечание:
При констриктивно-экссудативном перикардите напряженный перикардиальный выпот создает дополнительное давление на висцеральный перикард. Последний же продолжает сдавливать сердце даже после полной эвакуации жидкости при перикардиоцентезе. Даже при относительно небольшом выпоте обычно наблюдается столь же выраженный парадоксальный пульс, как и при изолированной тампонаде сердца [22J.
3. Почему застойная сердечная недостаточность с выраженной кардиомегалией в некоторых случаях сама по себе может создавать ложное впечатление чрезмерного снижения артериального давления на вдохе?
Частично это может объясняться значительной кардиомегалией, которая максимально растягивает даже неизмененный перикард. В этом случае во время вдоха создается такое дополнительное давление на наружные стенки сердца, при котором неспособный к дальнейшему растяжению перикард действует как ригидный сдавливающий обруч.
4. Какие еще физиологические и патологические состояния, не связанные ни с заболеваниями сердца, ни с бронхоспазмом, могут приводить к выраженному инспираторному снижению артериального давления?
а. Чрезмерное ожирение, которое может приводить к избыточному сдавлению нижней полой вены в области нижней апертуры грудной клетки во время вдоха.
б. Беременность, предположительно из-за того, что увеличенная матка препятствует свободному центростремительному кровотоку по нижней полой вене во время вдоха.
в. Наблюдаемое при синдромах верхней грудной апертуры сдавление одной из подключичных артерий сухожилием передней лестничной мышцы во время вдоха может в редких случаях приводить к одностороннему появлению парадоксального пульса.
г. Острая эмболия легочной артерии, обычно в сочетании с кардиомиопатией.
д. Шок.
Примечание:
Выраженное инспираторное падение артериального давления при шоке наблюдается лишь в том случае, если последний связан с гиповолемией. Вероятной причиной этого является меньший, чем в норме, приток крови к легким во время вдоха вследствие опустошения периферического венозного русла. В связи с недостаточным наполнением легочных сосудов и сниженным давлением в них во время вдоха в левый желудочек попадает меньшее количество крови, что и приводит к значительному снижению левожелудочкового выброса и артериального давления.
е. Обструкция верхней полой вены, приводящая к уменьшению наблюдаемого в норме во время вдоха повышенного возврата крови в правое предсердие.
5. Чем обусловлено значительное инспираторное снижение артериального давления у больных с обширной эмболией ветвей легочной артерии
Поскольку это состояние сопряжено со снижением пульсового давления во время вдоха, то существует несколько возможных причин, в т.ч.:
а. При остром увеличении правого желудочка межжелудочковая перегородка на вдохе может выпячиваться в полость левого желудочка во время диастолы и уменьшать ударный объем последнего (т.е. наблюдается обратный эффект Бернхейма).
Этот эффект, описанный патологоанатомом Бернхеймом (Bernheim) в 1915 году, наблюдается при расширении левого желудочка и характеризуется смещением межжелудочковой перегородки вправо и ее выбуханием в полость правого желудочка. Расширение левого желудочка во время диастолы препятствует диастолическому наполнению правого желудочка, но не затрагивает выносящий тракт последнего. Соответственно, в этом случае имеет место не инфундибулярная обструкция выносящего приносящего тракта, а обструкция приносящего тракта. Левожелудочковая дилатация, приводящая к появлению эффекта Бернхейма, обычно наблюдается при тяжелой хронической митральной регургитации.
б. Легочные сосуды настолько опустошены, что во время вдоха в них может депонироваться избыточное количество крови.
6. В каких случаях выраженная тампонада сердца не сопровождается значимым инспираторным падением артериального давления?
а. При аортальной регургитации, когда во время вдоха может происходить кровенаполнение левого желудочка из аорты. Таким образом, если при расслоении корня аорты одновременно возникли аортальная регургитация и тампонада сердца, то не следует ожидать появления парадоксального пульса.
б. У больных со значительным дефектом межпредсердной перегородки, т.к. в этом случае нормальное увеличение периферического венозного возврата на вдохе уравновешивается уменьшением сброса крови слева направо, и объем правого желудочка на протяжении дыхательного цикла изменяется лишь в незначительной степени.
в. При изолированной тампонаде правых отделов сердца (обычно наблюдается у больных с хронической почечной недостаточностью).
г. При очень высоком диастолическом давлении в левом желудочке.
Примечание:
По данным литературы, при гипертрофическом субаортальном стенозе может наблюдаться транзиторный парадоксальный пульс. Патофизиологические механизмы, приводящие к возникновению последнего, неизвестны.
Капиллярный пульс
1. Каким образом следует выявлять капиллярный пульс (симптом Квинке)? Каков механизм его появления?
Прижимая кожу на лице или на кисти руки при помощи предметного стекла или слегка надавливая на ногтевое ложе, постарайтесь выявить перемежающиеся приливы крови. Вы также можете просвечивать ногтевое ложе при помощи ручного электрического фонарика, свет которого следует направить на палец пациента со стороны ладони, одновременно заслоняя его края другой рукой. Механизмом возникновения капиллярного пульса является передача артериальной пульсации через расширенные капилляры на субпапиллярные венозные сплетения. Капиллярный пульс наблюдается при всех физиологических или патологических состояниях, которые сопровождаются расширением капилляров, например, в жаркую погоду, во время приема горячей ванны, при лихорадке, анемии, беременности и гипертиреозе.
Капиллярный пульс возникает также при всех заболеваниях сердца, сопровождающихся повышением пульсового давления, в т.ч. при аортальной регургитации, систолической артериальной гипертонии или выраженной брадикардии (например, вследствие полной атриовентрикулярной блокады).
Примечания:
а. При значительной тяжести всех вышеуказанных заболеваний сердечно-сосудистой системы капиллярный пульс может быть настолько выражен, что его можно обнаружить на ладонях, на щеках и на лбу при простом осмотре даже без надавливания на кожу.
б. Возникающая при появлении сердечной недостаточности периферическая вазоконстрикция приводит к исчезновения капиллярного пульса даже у лиц с тяжелой аортальной регургитацией.
Оценки сократительной функции сердца на основании динамики артериального давления при проведении пробы Вальсальвы
Гемодинамические изменения при проведении пробы Вальсальвы у здоровых людей
1. Каким образом изменяется артериальное давление в тот момент, когда больной начинает тужиться? Чем обусловлены эти изменения?
При натуживании артериальное давление возрастает пропорционально внутригрудному.
2. Как изменяются артериальное давление, пульсовое давление и частота сердечных сокращений, если натуживание продолжается в течение 10 секунд?
В связи с тем, что повышенное внутригрудное давление препятствует венозному возврату и приводит к нарастающему уменьшению наполнения желудочков (примерно на 50%), артериальное и пульсовое давление понижаются, а частота сердечного ритма увеличивается. В ответ на снижение ударного объема и артериального давления возникает рефлекторная активация симпатической системы, приводящая к появлению тахикардии.
3. Как изменяются артериальное давление, частота пульса и частота сердечных сокращений при прекращении натуживания?
На протяжении нескольких сердечных циклов артериальное давление снижается в связи с тем, что в эти несколько секунд снижается приток крови к сердцу из опустевших легочных сосудов. Затем повышение симпатической активности (которая сохраняется на протяжении не менее чем 5-10 секунд после того, как больной прекратил тужиться) и, как следствие, увеличение периферического сосудистого сопротивления приводят к подъему артериального давления выше нормальных показателей и к увеличению пульсового давления. Кроме того, временно увеличивается возврат к сердцу венозной крови, которой ранее препятствовало повышенное внутригрудное давление. Этот венозный возврат спустя несколько секунд достигает левого желудочка и приводит к увеличению его ударного объема. Возникающее при этом повышенное давление в области каротидного синуса в свою очередь приводит к рефлекторной брадикардии.
Гемодинамические сдвиги при проведении приема Вальсальвы у больных со сниженной сократительной функцией сердца
1. Как изменяется артериальное давление во время выполнения пробы Вальсальвы у лиц с нормальной фракцией выброса (т.е. если измеренные при помощи ангиографии и радионуклидной вентрикулографии показатели фракции выброса составляют соответственно 70±10% и 60±10%)?
Если во время выполнения пробы поддерживать давление воздуха в манжете на 25 мм рт. ст. выше систолического, то сразу же после начала натуживания можно прослушать несколько тонов Короткова, обусловленных повышением внутригрудного давления. Затем уменьшение венозного возврата и, как следствие, снижение артериального давления приводят к исчезновению тонов Короткова. После прекращения пробы Вальсальвы эти тоны появятся вновь. При этом если фракция выброса не снижена, то артериальное давление повысится не менее чем на 25 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Если подъем кровяного давления не наблюдается, то следует повторить пробу, поддерживая давление в манжете на 15 мм рт. ст. выше исходного. Если артериальное давление повысится на 15 мм рт. ст., то фракция выброса может быть немного снижена или находиться на нижней границе нормы [79J.
2. Какая динамика артериального давления при проведении пробы Вальсальвы наблюдается при выраженном снижении фракции выброса?
На протяжении всего периода натуживания артериальное давление не снижается (об этом свидетельствует сохранение тонов Короткова), а после прекращения пробы не отмечается ни подъема артериального давления, ни брадикардии. Такая реакция получила название «квадратной волны». Она частично обусловлена тем, что при застое в легких находящееся в легочных сосудах избыточное количество крови на протяжении всех 10 секунд проведения пробы обеспечивает достаточное наполнение левого желудочка и, таким образом, поддерживает его ударный объем (рис. 22).
Рис. 22. Реакция по типу «квадратной волны» характеризуется тем, что артериальное давление не снижается во время натуживания и не повышается после его прекращения. Она обычно свидетельствует о
Примечание:
Реакция по типу «квадратной волны» свидетельствует о снижении фракции выброса до 30 ± 10% по результатам ангиографии (или же до 20 ± 10% по данным радионуклидной вентрикулографии), а также о патологическом повышении конечно-диастолического давления в левом желудочке (вплоть до 40 мм рт. ст.).
3. Как изменяется артериальное давление во время выполнения пробы Вальсальвы, если фракция выброса снижена до 50 ± 10% по данным ангиографии (или до 40 ± 10% по результатам радионуклидной вентрикулографии) и если близкая к нормальной фракция выброса поддерживается только благодаря высокому конечно-диастолическому давлению?
В таком случае во время натуживания артериальное и пульсовое давление снижаются, однако отсутствует подъем артериального давления после прекращения пробы. По-видимому, это обусловлено чрезмерным воздействием симпатической системы на сердце со сниженной фракцией выброса. Любая симпатическая гиперстимуляция перед выполнением пробы Вальсальвы (например, инфузия норадреналина) устраняет подъем артериального давления после ее прекращения. Таким образом, обусловленная натуживанием дополнительная симпатическая стимуляция не настолько сильна, чтобы вызвать дополнительный подъем артериального давления после прекращения пробы.
Примечание:
У больных ИБС, ранее перенесших инфаркт миокарда и имеющих низкую фракцию выброса, избыточная симпатическая стимуляция проявляется компенсаторной гиперактивностью сохранившегося миокарда, а также укорочением интервала QS2 по сравнению с интервалом QT (последнее обнаруживается даже у больных ИБС, не переносивших ранее инфаркт миокарда).
В норме интервал QS2 должен быть на 26±13 мс больше, чем интервал QT. Обратная ситуация наблюдается при симпатической гиперстимуляции (например, у больных феохромоцитомой).
4. Каковы возможные причины того, что у лиц без заболеваний сердца отсутствует подъем артериального давления после пробы Вальсальвы?
а. Любой вегетативный дисбаланс, например, на фоне приема бета-блокаторов.
б. Снижение объема циркулирующей крови.
в. Артериальная гипертония, обусловленная утратой чувствительности барорецепторов.
г. Умеренный или выраженный дефект межпредсердной перегородки.
Примечание:
При выполнении приема Вальсальвы у больных с дефектом межпредсердной перегородки тахикардия выражена меньше и — при значительном дефекте — может даже наблюдаться реакция по типу «квадратной волны.
5. Каким образом можно облегчить выполнение приема Вальсальвы в том случае, когда больной не способен понять ваши инструкции или достаточно хорошо их выполнить?
а. Нажмите одной рукой на живот больного и попросите его выталкивать животом вашу руку. Если это не получается, тогда
б. Попросите пациента дуть в соединенную с манометром-анероидом резиновую трубку таким образом, чтобы поддерживать в нем давление, равное 40 мм рт. ст. Введение в резиновую трубку иглы 20-ого размера гарантирует, что непрерывный выдох через открытую голосовую щель приведет в движение стрелку манометра и не позволит ей изменить положение в том случае, если давление в полости рта понизится.
Примечание:
Существует и другой способ, при помощи которого на основании артериального давления можно судить о снижении сердечного выброса. Для этого разность между систолическим и диастолический артериальным давлением следует разделить на величину систолического артериального давления. Результатом этих вычислений является т.н. пропорциональное пульсовое давление. Если разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением составляет 25% и менее от величины систолического давления, то, по всей вероятности, сердечный выброс значительно снижен. Если же эта разница составляет от 25% до 40%, то наиболее вероятно, что у больного имеет место не менее чем умеренное снижение сердечного выброса.