Пульс и артериальное давление на нижних конечностях
Нормальное давление
1. Как соотносятся показатели артериального давления, измеренные на ногах и на руках?
Это зависит от размера используемой манжеты, а также от того, измерялось ли давление прямым (с использованием внутриартериального катетера) или непрямым (основанном на выслушивании тонов Короткова) методом. Если используется бедренная манжета нужного размера, то измеренное в подколенной ямке систолическое давление может или равняться зарегистрированному на руке, или быть выше его. В последнем случае разница между величинами давления может достигать 20 мм рт. ст. Если систолическое давление на ногах ниже, чем на руках, то следует заподозрить обструктивное поражение аорты ниже места отхождения подключичных артерий или же стенозирование магистральных артерий нижних конечностей [76J.
Примечания:
а. Если кровяное давление на ногах регистрируется при помощи введенного в бедренную артерию манометра, то значения систолического и диастолического артериального давления в большинстве случаев будут идентичны измеренным на руках.
б. Полученные результаты позволяют судить о том, достаточно ли велика манжета для измерения артериального давления на бедре. Так, если ее размер оптимален, то диастолическое давление останется таким же, как и на плече, даже несмотря на то, что в обычных условиях кровяное давление на ногах может быть повышенным. Соответственно, если диастолическое давление на йогах выше, чем на руках, то манжета, по-видимому, слишком мала.
2. Где находится наиболее подходящее место для аускультации при измерении артериального давления на ногах?
Над проекцией подколенной артерии при условии, что на бедро наложена широкая манжета (рис. 18).
Рис. 18. Обычные бедренные манжеты, подобные представленной на фотографии, следует оборачивать вокруг бедра по диагонали таким образом, чтобы их концы были плотно прижаты к коже. Систолическое артериальное давление на ногах не должно быть более чем на 20 мм рт. ст. выше или ниже, чем на руках
Примечания:
а. Из-за наблюдаемого при выраженном аортальном стенозе медленного подъема пульсовой волны тоны Короткова на подколенных артериях могут не выслушиваться, т.к. их слышимость частично зависит от скорости пульса.
б. Возникающие при компрессии бедра манжетой дискомфортные ощущения могут быть достаточно интенсивными и вызвать транзиторное повышение кровяного давления. В тех случаях, когда необходимо тщательное сравнение артериального давления на руках и ногах (например, у больных с подозрением на коарктацию аорты или аортальную регургитацию), соответствующие измерения должны осуществляться двумя наблюдателями одновременно.
в. Для измерения артериального давления на голенях наложите обычную плечевую манжету непосредственно выше лодыжек таким образом, чтобы выступающие части последних остались снаружи. Используйте маленькую (педиатрическую) воронку для аускультации задней большеберцовой артерии. Если тоны Короткова на ней отсутствуют, то попытайтесь прослушать или пропальпировать тыльную артерию стопы. Если ни над одной из артерий голени не удается выслушать тоны Короткова, то для измерения артериального давления можно использовать допплерографию (см. стр. 76) (рис. 19).
Рис. 19. При отсутствии бедренной манжеты артериальное давление можно измерять на голени. Для обеспечения более плотного контакта с кожей при выслушивании задней большеберцовой артерии позади медиальной лодыжки следует использовать педиатрическую воронку
3. Каковы преимущества и недостатки использования артерий голени для измерения артериального давления на ногах?
Преимуществами такого метода является возможность использования обычной манжеты и удобство для больного (примерно треть пациентов жалуется на боли при накачивании бедренной манжеты). В то же время примерно у 10% больных над задней большеберцовой артерией и тыльной артерией стопы не удается выслушать тоны Короткова. Кроме того, при выраженной периферической вазоконстрикции (например, в холодном помещении) артериальное давление на голенях может существенно снижаться. При этом разница между ним и кровяным давлением на руках может достигать 50 мм рт. ст. Артериальное давление на сосудах голени (равно как и на подколенных артериях) обычно несколько выше, чем на руках. Это справедливо для лиц всех возрастов вне зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертонии.
4. Каким образом следует измерять артериальное давление у новорожденных и у детей в возрасте до года?
а. При помощи метода, основанного на изменении окраски кожных покровов. Следует поднять конечность вверх и удерживать ее в таком состоянии до тех пор, пока она не побледнеет (некоторые врачи перед этим перебинтовывают предплечье для того, чтобы освободить его от крови). Затем нужно наложить манжету и накачать ее. Давление, при котором во время сдувания манжеты будет отмечен первый прилив крови к коже дистальных отделов конечности, следует интерпретировать как среднее артериальное давление.
б. С использованием ультразвуковой допплерографии и манжеты шириной примерно 3,5 см.