Артериальное давление на ногах при коарктации аорты
1. У каких пациентов следует подозревать коарктацию аорты?
У каждого больного артериальной гипертонией.
2. Каковы характеристики пульса выше и ниже места сужения аорты?
Пульс на проксимальных (т.е. на сонных и плечевых) артериях характеризуется большой величиной (наполнением и напряжением) и высокой скоростью нарастания. Части тела, лежащие ниже области коарктации (обычно дистальнее места отхождения левой подключичной артерии) кровоснабжаются через расширенные коллатеральные артерии, по которым ударная волна проводится плохо. Соответственно, на нижних конечностях отмечается не только снижение пульсового давления, по также замедленный подъем пульсовой волны и поздний инк (т.е. пульсовая волна практически полностью образована обратной [дикротической] волной).
Примечания:
а. У младенцев и детей при коарктации аорты диастолическое артериальное давление на плечевых артериях остается нормальным несмотря на более высокое, чем в норме, систолическое давление.
б. Из-за снижения начальной скорости кровотока в бедренных артериях ударная волна настолько невысока, что пальпируется только обратная (дикротическая) волна. В то же время на расположенных проксимальнее места коарктации плечевых артериях легко пальпируется обычная ударная волна, а скорость кровотока и пульсовое давление повышены. Запаздывающее наступление пика получило название бедренно-плечевой задержки (рис. 20).
Рис. 20. На зарегистрированных у больного с коарктацией аорты внутриартериальных сфигмограммах видно, что пульсовые волны на лучевой и бедренной артериях начинаются практически в одно и то же время. Запаздывание пульсовой волны на бедренной артерии по сравнению с лучевой, которое отмечается у больного с коарктацией аорты при одновременной пальпации обеих артерий, обусловлено тем, что дистальнее места сужения аорты ударная волна сглаживается не-пальпируемым анакротическим уступом. Таким образом, на бедренной артерии прощупывается только поздняя обратная (дикротическая) волна, а на отходящей выше места коарктации аорты лучевой артерии — более ранняя ударная волна
3. Что может затруднить сравнение пульсовых волн на бедренной и плечевой артериях? Каким образом можно преодолеть возникающие затруднения?
Пульсовое давление в этих сосудах существенно различается. Кроме того, при одновременной пальпации плечевой и бедренной артерий расстояние между пальцами может быть слишком велико. Для лучшего прощупывания последней следует немного отвести ногу и ротировать стопу кнаружи.
Расположите кисть пациента над бедренной артерией таким образом, чтобы пальцы, при помощи которых вы будете пальпировать лучевую и бедренную артерии, находились один над другим. Прижимая указанные сосуды с разной силой, добейтесь того, чтобы их пульсация ощущалась одинаково. Затем уменьшите, насколько это возможно, силу нажатия и оцените синхронность ударов пульса (рис. 21).
Рис. 21. Если расположить кисть пациента над паховой складкой, то при одновременной пальпации лучевой и бедренной артерии вы сможете лучше ощутить запаздывание пика пульсовой волны на бедре по сравнению с предплечьем. Использование лучевых (а не плечевых) артерий облегчает выявление асинхронности пульса на верхних и нижних конечностях благодаря более быстрому подъему пульсовой волны, наблюдаемому в дистальных отделах артериального сосудистого русла.
4. В каких случаях при коарктации аорты может легко пальпироваться пульс бедренных артерий?
Запаздывание пульсовой волны на бедренных артериях особенно важно выявлять при подозрении на коарктацию аорты у больных с сопутствующей аортальной регургитацией (такое сочеташюе поражение может наблюдаться при двустворчатом аортальном клапане), т.к. последняя сопровождается увеличением пульса всех периферических артерий, и, соответственно, наполнение пульса бедренных артерий может быть нормальным несмотря на коарктацию аорты.
Примечания:
а. Примерно у 50% больных с коарктацией аорты имеется также двустворчатый аортальный клапан, который обычно сопровождается аортальной регургитацией.
б. Перегиб аорты, при котором отсутствует градиент давления между аортальными сегментами, лежащими выше и ниже места перегиба (псевдокоарктация), также может приводить к запаздыванию пульсовой волны на бедренных артериях по сравнению с лучевыми. В экспериментах на животных было показано, что при постепенном пережатии аорты задержка пика пульсовой волны на бедренных артериях наступает в тот момент, когда площадь поперечного сечения аорты уменьшится до 40% от своей исходной величины. В то же время значимый градиент давления возникает лишь после сужения просвета аорты до 30% от исходного.
в. Бедренно-плечевая задержка может также быть проявлением надклапанного аортального стеноза. При этом отмечается асинхронность пульсовых волн только между правой лучевой и бедренными артериями, т.к. пульсовая волна на левой лучевой артерии также возникает с опозданием.
г. При коарктации аорты артериальное давление на руках может не повышаться в том случае, если имеет место сочетание значимого аортального стеноза с персистирующим артериальным протоком, или же при тяжелой митральной регургитации.
д. У больных с подозрением на аневризму аорты следует в обязательном порядке пальпировать живот. Если прощупываемая в эпигастральной области сильная пульсация аорты в нижележащих отделах живота внезапно исчезает, то следует думать о коарктации брюшной аорты.