Парадоксальный пульс
1. Что такое парадоксальный пульс?
Это возникающее во время обычного вдоха снижение систолического артериального давления на 8 мм рт. ст. и более, которое обычно обусловлено тампонадой сердца. Инспираторное снижение систолического давления менее чем на 8 мм рт. ст. может отмечаться у здоровых людей.
Физиологические изменения артериального давления в различные фазы дыхательного цикла
1. Уменьшается или увеличивается систолическое артериальное давление на вдохе у здорового человека? Почему это происходит?
Систолическое кровяное давление снижается, потому что:
а. На вдохе увеличивается емкость легких и расширяется легочное сосудистое русло. Соответственно, от легких к сердцу притекает меньшее количество крови.
б. Во время вдоха снижается внутригрудное давление. В связи с тем, что аорта частично расположена в грудной полости, давление в ней также снижается.
2. Если систолическое артериальное давление в обычных условиях уменьшается на вдохе, то в чем заключается необычность парадоксального пульса?
В парадоксальном пульсе на самом деле нет ничего парадоксального. Это просто чрезмерно выраженное физиологическое явление.
Примечание:
а. Термин «парадоксальный пульс» был предложен Куссмаулем (Kussmaul), который в конце XIX века описал выраженное снижение или даже полное исчезновение артериального давления во время вдоха у больных констриктивным перикардитом. Автор назвал это явление «парадоксальным пульсом» потому, что несмотря на исчезновение пульса лучевой артерии во время вдоха верхушечный толчок никак не изменялся. Куссмауль также считал парадоксальным тот факт, что верхушечный толчок оставался регулярным несмотря на то, что периферический пульс на первый взгляд казался неритмичным.
б. Наилучшим определением для термина «парадоксальный пульс» является выраженное снижение артериального давления во время вдоха.
3. Насколько снижается систолическое артериальное давление при обычном и при глубоком вдохе?
Во время обычного вдоха систолическое давление снижается на 2-5 мм рт. ст. Представляется, что нормальное инспираторное уменьшение кровяного давления тем больше, чем выше исходное систолическое артериальное давление. При глубоком дыхании снижение давления может достигать 15 мм рт. ст.
Примечание:
Аускультативный эквивалентом парадоксального пульса является периодически возникающее значительное расщепление второго тона, обусловленное ранним появлением аортального компонента последнего (А2) в связи с уменьшением объема левого желудочка во время вдоха. Это расщепление часто наблюдается только в одном или в двух сердечных сокращениях.
Каким образом можно выявить патологическое снижение артериального давления на вдохе
1. Какова должна быть глубина дыхания во время проведения пробы?
Дыхание должно быть умеренно глубоким. Если больной дышит слишком поверхностно, то попросите его дышать «чуть поглубже, но не очень глубоко». Достаточной является такая глубина дыхания, при которой вы, наблюдая за манометром, сможете краем глаза заметить экскурсию грудной клетки больного.
2. Какой результат теста на парадоксальный пульс следует считать положительным при умеренно глубоком дыхании (т.е. какое снижение артериального давления на вдохе следует однозначно расценить как патологическое)?
По согласованному мнению большинства литературных источников, патологическим следует считать снижение давления на 10 мм рт. ст. и более. Однако практический опыт свидетельствует о том, что верхней границей нормы является инспираторное падение артериального давления, равное примерно 6 мм рт. ст. Причинами того, что снижение давления на 8-10 мм рт. ст. рядом автором расценивается как нормальное, могут быть следующие ошибки при проведении теста:
а. Обследуемого просят дышать слишком глубоко или даже задержать дыхание на вдохе и выдохе.
б. Врач может недостаточно хорошо понимать, что во время выдоха при уменьшении давления в манжете ниже уровня, при котором появился первый тон Короткова, артериальное давление зачастую снижается само но себе. Поэтому когда врач во время выполнения теста слышит первый той Короткова как на вдохе, так и на выдохе, он не накачивает манжету вновь, а это следует делать для того, чтобы узнать, не снизилось ли систолическое артериальное давление во время проведения теста. При этом накачивать манжету необходимо начиная не с нулевой отметки, а с того уровня давления, при котором были отмечены первые тоны Короткова как на вдохе, так и на выдохе.
в. Даже весьма малое падение систолического давления на вдохе (например, порядка 6 мм рт. ст.) может быть значимым и расцениваться как симптом тампонады сердца в том случае, если пульсовое давление значительно снижено (например, до 20 мм рт. ст.). Так, у больного с тампонадой при артериальном давлении 110/90 мм рт. ст. систолическое артериальное давление на вдохе может снизиться всего на 5 мм рт. ст..
Примечание:
Если вы возьмете за правило пытаться выявить парадоксальный пульс всякий раз, когда в первый раз измеряете больному артериальное давление, то вскоре у вас выработается достаточный навык, и результаты тестирования станут более достоверными. Кроме того, выполняя этот тест, вы никогда не пропустите альтернирующий или двухвершинный пульс.