Механизм инспираторного падения артериального давления при тампонаде сердца и констриктивном перикардите
1. Почему при тампонаде сердца ударный объем во время вдоха снижается в большей степени, чем у здоровых людей?
Снижение ударного объема обусловлено тем, что при тампонаде сердца на вдохе
в. левое предсердие поступает намного меньше крови, чем в норме. При рассматриваемом патологическом состоянии давление в левом предсердии и левом желудочке во время вдоха снижается в меньшей степени по сравнению с внутригрудным давлением. Соответственно, давление в левом предсердии на вдохе может оказаться выше, чем в легочных венах. При этом возможен даже обратный кровоток от сердца к легким.
2. Почему при тампонаде сердца давление в левом предсердии и левом желудочке не снижается пропорционально внутригрудному давлению?
Существует следующее правдоподобное объяснение. Во время вдоха давление заполнения и объем правого желудочка увеличиваются. Это приводит к натяжению перикарда и увеличению давления внутри него. Последнее передается на левое предсердие (которое также расположено интраперикардиально) и приводит к повышению давления в нем. Кроме того, выпячивание межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка также способствует уменьшению объема последнего во время вдоха.
Причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов пробы на снижение артериального давления во время вдоха
1. Почему у некоторых больных бронхиальной астмой может наблюдаться выраженное инспираторное снижение артериального давления?
Если во время выдоха наблюдается чрезмерное повышение внутригрудной) давления за счет бронхоспазма (механизм действия которого аналогичен приему Вальсальвы), то на вдохе, напротив, может отмечаться избыточное снижение систолического давления. На самом деле у большинства больных наблюдается только экспираторный подъем артериального давления без его снижения во время вдоха. В то же время при сочетании бронхиальной астмы с эмфиземой легких в некоторых случаях может также наблюдаться затруднение вдоха, приводящее (аналогично приему Мюллера) к выраженному инспираторному снижению внутригрудного давления.
Примечания:
а. Интересно отметить, что тяжелая хроническая эмфизема легких может сопровождаться лишь незначительным экспираторным повышением артериального давления, что свидетельствует об отсутствии жесткой корреляции между тяжестью эмфиземы и выраженностью бронхоспазма.
б. Пульс у больных тампонадой сердца и бронхоспазмом может быть различным, т.к. в последнем случае пульсовое давление на вдохе и выдохе зачастую остается неизменным. Дело в том, что у лиц с бронхоспазмом сердечный выброс лишь в малой степени зависит от изменений внутригрудной) давления в различные фазы дыхательного цикла. Напротив, при тампонаде сердца пульсовое (равно как и систолическое) артериальное давление снижается во время вдоха, что обусловлено выраженным падением сердечного выброса. Соответственно, парадоксальный пульс может иногда пальпироваться при тампонаде сердца, но никогда не обнаруживается при изолированном бронхоспазме.
в. Диастолическое давление при тампонаде сердца претерпевает лишь незначительные изменения, в то время как у лиц с бронхоспазмом оно изменяется в той же степени, что и систолическое давление. У небольшого числа больных бронхоспазмом отмечается чрезмерное снижение ударного объема во время вдоха. Последнее, как считается, обусловлено выбуханием межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка при выполнении приема Мюллера.
г. Выраженность парадоксального пульса коррелирует с тяжестью астматических приступов. Инспираторное снижение кровяного давления до 20 мм рт. ст. характерно для больных со среднетяжелой бронхиальной астмой, а падение артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. является признаком тяжелого астматического приступа.
2. При каком из заболеваний наблюдается наибольшее снижение артериального давления на вдохе — при констриктивном перикардите или при тампонаде сердца?
Только при тампонаде сердца во время спокойного дыхания инспираторное снижение артериального равно или превышает 10 мм рт. ст.. В действительности для хронического констриктивного перикардита парадоксальный пульс нехарактерен. Исключение составляют лишь подострые формы заболевания, при которых в полости перикарда сохраняется некоторое количество жидкости (констриктивно-экссудативный перикардит). Под констриктивно-экссудативным перикардитом понимается сочетание тампонады сердца, обусловленной повышенным давлением перикардиальной жидкости, и его сдавления висцеральным листком перикарда (эпикардом).
Примечание:
При констриктивно-экссудативном перикардите напряженный перикардиальный выпот создает дополнительное давление на висцеральный перикард. Последний же продолжает сдавливать сердце даже после полной эвакуации жидкости при перикардиоцентезе. Даже при относительно небольшом выпоте обычно наблюдается столь же выраженный парадоксальный пульс, как и при изолированной тампонаде сердца [22J.
3. Почему застойная сердечная недостаточность с выраженной кардиомегалией в некоторых случаях сама по себе может создавать ложное впечатление чрезмерного снижения артериального давления на вдохе?
Частично это может объясняться значительной кардиомегалией, которая максимально растягивает даже неизмененный перикард. В этом случае во время вдоха создается такое дополнительное давление на наружные стенки сердца, при котором неспособный к дальнейшему растяжению перикард действует как ригидный сдавливающий обруч.
4. Какие еще физиологические и патологические состояния, не связанные ни с заболеваниями сердца, ни с бронхоспазмом, могут приводить к выраженному инспираторному снижению артериального давления?
а. Чрезмерное ожирение, которое может приводить к избыточному сдавлению нижней полой вены в области нижней апертуры грудной клетки во время вдоха.
б. Беременность, предположительно из-за того, что увеличенная матка препятствует свободному центростремительному кровотоку по нижней полой вене во время вдоха.
в. Наблюдаемое при синдромах верхней грудной апертуры сдавление одной из подключичных артерий сухожилием передней лестничной мышцы во время вдоха может в редких случаях приводить к одностороннему появлению парадоксального пульса.
г. Острая эмболия легочной артерии, обычно в сочетании с кардиомиопатией.
д. Шок.
Примечание:
Выраженное инспираторное падение артериального давления при шоке наблюдается лишь в том случае, если последний связан с гиповолемией. Вероятной причиной этого является меньший, чем в норме, приток крови к легким во время вдоха вследствие опустошения периферического венозного русла. В связи с недостаточным наполнением легочных сосудов и сниженным давлением в них во время вдоха в левый желудочек попадает меньшее количество крови, что и приводит к значительному снижению левожелудочкового выброса и артериального давления.
е. Обструкция верхней полой вены, приводящая к уменьшению наблюдаемого в норме во время вдоха повышенного возврата крови в правое предсердие.
5. Чем обусловлено значительное инспираторное снижение артериального давления у больных с обширной эмболией ветвей легочной артерии
Поскольку это состояние сопряжено со снижением пульсового давления во время вдоха, то существует несколько возможных причин, в т.ч.:
а. При остром увеличении правого желудочка межжелудочковая перегородка на вдохе может выпячиваться в полость левого желудочка во время диастолы и уменьшать ударный объем последнего (т.е. наблюдается обратный эффект Бернхейма).
Этот эффект, описанный патологоанатомом Бернхеймом (Bernheim) в 1915 году, наблюдается при расширении левого желудочка и характеризуется смещением межжелудочковой перегородки вправо и ее выбуханием в полость правого желудочка. Расширение левого желудочка во время диастолы препятствует диастолическому наполнению правого желудочка, но не затрагивает выносящий тракт последнего. Соответственно, в этом случае имеет место не инфундибулярная обструкция выносящего приносящего тракта, а обструкция приносящего тракта. Левожелудочковая дилатация, приводящая к появлению эффекта Бернхейма, обычно наблюдается при тяжелой хронической митральной регургитации.
б. Легочные сосуды настолько опустошены, что во время вдоха в них может депонироваться избыточное количество крови.
6. В каких случаях выраженная тампонада сердца не сопровождается значимым инспираторным падением артериального давления?
а. При аортальной регургитации, когда во время вдоха может происходить кровенаполнение левого желудочка из аорты. Таким образом, если при расслоении корня аорты одновременно возникли аортальная регургитация и тампонада сердца, то не следует ожидать появления парадоксального пульса.
б. У больных со значительным дефектом межпредсердной перегородки, т.к. в этом случае нормальное увеличение периферического венозного возврата на вдохе уравновешивается уменьшением сброса крови слева направо, и объем правого желудочка на протяжении дыхательного цикла изменяется лишь в незначительной степени.
в. При изолированной тампонаде правых отделов сердца (обычно наблюдается у больных с хронической почечной недостаточностью).
г. При очень высоком диастолическом давлении в левом желудочке.
Примечание:
По данным литературы, при гипертрофическом субаортальном стенозе может наблюдаться транзиторный парадоксальный пульс. Патофизиологические механизмы, приводящие к возникновению последнего, неизвестны.