Гемодинамические сдвиги при проведении приема Вальсальвы у больных со сниженной сократительной функцией сердца
1. Как изменяется артериальное давление во время выполнения пробы Вальсальвы у лиц с нормальной фракцией выброса (т.е. если измеренные при помощи ангиографии и радионуклидной вентрикулографии показатели фракции выброса составляют соответственно 70±10% и 60±10%)?
Если во время выполнения пробы поддерживать давление воздуха в манжете на 25 мм рт. ст. выше систолического, то сразу же после начала натуживания можно прослушать несколько тонов Короткова, обусловленных повышением внутригрудного давления. Затем уменьшение венозного возврата и, как следствие, снижение артериального давления приводят к исчезновению тонов Короткова. После прекращения пробы Вальсальвы эти тоны появятся вновь. При этом если фракция выброса не снижена, то артериальное давление повысится не менее чем на 25 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Если подъем кровяного давления не наблюдается, то следует повторить пробу, поддерживая давление в манжете на 15 мм рт. ст. выше исходного. Если артериальное давление повысится на 15 мм рт. ст., то фракция выброса может быть немного снижена или находиться на нижней границе нормы [79J.
2. Какая динамика артериального давления при проведении пробы Вальсальвы наблюдается при выраженном снижении фракции выброса?
На протяжении всего периода натуживания артериальное давление не снижается (об этом свидетельствует сохранение тонов Короткова), а после прекращения пробы не отмечается ни подъема артериального давления, ни брадикардии. Такая реакция получила название «квадратной волны». Она частично обусловлена тем, что при застое в легких находящееся в легочных сосудах избыточное количество крови на протяжении всех 10 секунд проведения пробы обеспечивает достаточное наполнение левого желудочка и, таким образом, поддерживает его ударный объем (рис. 22).
Рис. 22. Реакция по типу «квадратной волны» характеризуется тем, что артериальное давление не снижается во время натуживания и не повышается после его прекращения. Она обычно свидетельствует о
Примечание:
Реакция по типу «квадратной волны» свидетельствует о снижении фракции выброса до 30 ± 10% по результатам ангиографии (или же до 20 ± 10% по данным радионуклидной вентрикулографии), а также о патологическом повышении конечно-диастолического давления в левом желудочке (вплоть до 40 мм рт. ст.).
3. Как изменяется артериальное давление во время выполнения пробы Вальсальвы, если фракция выброса снижена до 50 ± 10% по данным ангиографии (или до 40 ± 10% по результатам радионуклидной вентрикулографии) и если близкая к нормальной фракция выброса поддерживается только благодаря высокому конечно-диастолическому давлению?
В таком случае во время натуживания артериальное и пульсовое давление снижаются, однако отсутствует подъем артериального давления после прекращения пробы. По-видимому, это обусловлено чрезмерным воздействием симпатической системы на сердце со сниженной фракцией выброса. Любая симпатическая гиперстимуляция перед выполнением пробы Вальсальвы (например, инфузия норадреналина) устраняет подъем артериального давления после ее прекращения. Таким образом, обусловленная натуживанием дополнительная симпатическая стимуляция не настолько сильна, чтобы вызвать дополнительный подъем артериального давления после прекращения пробы.
Примечание:
У больных ИБС, ранее перенесших инфаркт миокарда и имеющих низкую фракцию выброса, избыточная симпатическая стимуляция проявляется компенсаторной гиперактивностью сохранившегося миокарда, а также укорочением интервала QS2 по сравнению с интервалом QT (последнее обнаруживается даже у больных ИБС, не переносивших ранее инфаркт миокарда).
В норме интервал QS2 должен быть на 26±13 мс больше, чем интервал QT. Обратная ситуация наблюдается при симпатической гиперстимуляции (например, у больных феохромоцитомой).
4. Каковы возможные причины того, что у лиц без заболеваний сердца отсутствует подъем артериального давления после пробы Вальсальвы?
а. Любой вегетативный дисбаланс, например, на фоне приема бета-блокаторов.
б. Снижение объема циркулирующей крови.
в. Артериальная гипертония, обусловленная утратой чувствительности барорецепторов.
г. Умеренный или выраженный дефект межпредсердной перегородки.
Примечание:
При выполнении приема Вальсальвы у больных с дефектом межпредсердной перегородки тахикардия выражена меньше и — при значительном дефекте — может даже наблюдаться реакция по типу «квадратной волны.
5. Каким образом можно облегчить выполнение приема Вальсальвы в том случае, когда больной не способен понять ваши инструкции или достаточно хорошо их выполнить?
а. Нажмите одной рукой на живот больного и попросите его выталкивать животом вашу руку. Если это не получается, тогда
б. Попросите пациента дуть в соединенную с манометром-анероидом резиновую трубку таким образом, чтобы поддерживать в нем давление, равное 40 мм рт. ст. Введение в резиновую трубку иглы 20-ого размера гарантирует, что непрерывный выдох через открытую голосовую щель приведет в движение стрелку манометра и не позволит ей изменить положение в том случае, если давление в полости рта понизится.
Примечание:
Существует и другой способ, при помощи которого на основании артериального давления можно судить о снижении сердечного выброса. Для этого разность между систолическим и диастолический артериальным давлением следует разделить на величину систолического артериального давления. Результатом этих вычислений является т.н. пропорциональное пульсовое давление. Если разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением составляет 25% и менее от величины систолического давления, то, по всей вероятности, сердечный выброс значительно снижен. Если же эта разница составляет от 25% до 40%, то наиболее вероятно, что у больного имеет место не менее чем умеренное снижение сердечного выброса.