Быстрый подъем пульсовой волны (быстрый пульс) при нормальном пульсовом давлении
1. Когда большой объем выбрасываемой из левого желудочка крови сочетается с нормальным пульсовым давлением?
Это происходит в тех случаях, когда существуют два выходных отверстия для выброса крови, например,при митральной регургитации или при дефекте межжелудочковой перегородки.
2. Почему при митральной регургитации и дефекте межжелудочковой перегородки несмотря на перегрузку объемом отмечается быстрый подъем пульсовой волны?
Период, в течение которого происходит изгнание крови в аорту (время изгнания), при митральной регургитации и дефекте межжелудочковой перегородки не отличается от нормального. Иными словами, левому желудочку отведено столько же времени для изгнания в аорту своего ударного объема крови, сколько и в норме. В связи с тем, что при вышеуказанных пороках сердца левый желудочек перемещает повышенные объемы крови в течение обычного или даже уменьшенного периода изгнания, ему необходимо выбрасывать нормальный и обратный потоки крови с очень высокой скоростью. Это ускоренное изгнание осуществляется за счет перерастяжения миокарда в конце диастолы (эффект Старлинга) (рис. 8).
Рис. 8. Обратите внимание на то, что стрелки, отражающие изгнание крови в аорту, одинаковы. Таким образом, сердечный выброс при митральной регургитации не уменьшается даже при массивном обратном кровотоке или при повреждении сердца.
3. Почему при гипертрофическом субаортальном стенозе (именуемом также гипертрофической обструктивной кардиомиопатией) наблюдается быстрый подъем пульсовой волны?
При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии обструкция не наступает до тех пор, пока не произойдет сокращение выносящего тракта и сближение утолщенной перегородки и створок митрального клапана. В связи с воздействием катехоламинов на гипертрофированный миокард левый желудочек успевает изгнать до 80% содержавшейся в нем крови до того, как наступит обструкция. Скорость нарастания пульсовой волны при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии является одной из самых высоких среди всех заболеваний сердца (рис. 9).
Рис. 9. Представлены фонокардиограмма и сфигмограмма 34-летней женщины, страдающей гипертрофическим субаортальным стенозом. Градиент давления между полостью и выносящим трактом левого желудочка составлял 70 мм рт. ст. Отмечалась также достаточно выраженная митральная регургитация, выслушивался третий сердечный тон (S3), а при рентгенологическом исследовании было выявлено расширение левого желудочка. Быстрое нарастание, высокая ударная волна и мезосистолический провал образуют на сонных артериях пульс в виде «указательного пальца» (ГСС — гипертрофический субаортальный стеноз)
4. Что такое эффект Брокенбруга (Brockenbrough)?
У здоровых людей во время длительной постэкстрасистолической паузы пульсовое давление достигает более высоких значений, чем в норме. При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии пульсовое давление, по-видимому, не изменяется из-за усиления обструкции выносящего тракта, связанного с повышением сократимости миокарда вследствие эффекта Старлинга, постэкстрасистолической потенциации (см. стр. 288) и снижения постнагрузки (рис. 10).
Рис. 10. В постэкстрасистолическом сердечном сокращении (Б) наблюдается эффект Брокенбруга, обусловленный снижением пульсового давления с 55 (при нормальном синусовом ритме (А)) до 40 мм рт. ст.
Примечания:
а. При констриктивном перикардите систолическое давление в течение вызванной преждевременным желудочковым сокращением удлиненной диастолы также не изменяется. Дело в том, что при этом заболевании наполнение левого желудочка происходит в течение короткого периода времени в самом начале диастолы. Дальнейшее наполнение указанной камеры сердца резко ограничивается нерастяжимым ригидным перикардом и не увеличивается даже при длительной диастолической паузе.
б. У некоторых больных гипертрофической обструктивной кардиомиопатией ощущаемый при пальпации аортального пульса мезосистолический провал может создавать впечатление двухвершинного пульса (pulsus bisferiens). Этот провал может быть обусловлен эффектом Бернулли, т.е. повышенной скоростью кровотока через суженный выносящий тракт.