Двухвершинный пульс
1. Что понимается под названием «двухвершинный пульс»?
Двухвершинный (bisferiens, от лат.: bis — дважды и — feriens удар) пульс характеризуется тем, что после каждого сердечного сокращения пальпируются два пульсовых удара. Иными словами, это артериальный пульс с двумя пиками, разделенными мезосистолическим провалом (рис. 12).
Рис. 12. На рисунке представлен двухвершинный пульс на сонной артерии у пациента с выраженной аортальной недостаточностью (EDM — ранний систолический шум, выслушиваемый около левого края грудины; MDM — мезодиастолический шум в проекции верхушки сердца, т.н. шум Остина Флинта [Austin Flint].)
2. Каков физиологический механизм появления двухвершинного пульса?
Такой пульс всегда связан с быстрым выбросом крови через аортальный клапан. На пике скорости кровотока в восходящем отделе аорты возникает эффект Бернулли (присасывающее действие потока жидкости на стенки сосуда), вследствие которого пристеночное давление резко снижается (рис. 13).
Рис. 13. Снижение пристеночного давления возникает лишь в том случае, если кровь выбрасывается с большой скоростью. Для ее обеспечения необходима достаточно сохранная функция миокарда
3. При каком патологическом состоянии наблюдается наиболее отчетливый двухвершинный пульс?
При сочетании умеренного аортального стеноза и тяжелой аортальной регургитации.
Примечания:
а. Термином «каротидное дрожание» в прошлом обозначалась весьма непродолжительная вибрация, наблюдаемая у больных с сочетанием стеноза и регургитации аортального клапана и аортальной регургитации при удвоении систолического подъема пульсовой волны. В настоящее время такую вибрацию принято именовать двухвершинным пульсом. При снижении сократительной функции миокарда двухвершинный пульс исчезает. Примерно у одной трети больных с выраженной аортальной регургитацией на сонных артериях вместо двухвершинного пульса возникает дрожание.
б. Обнаружение двухвершинного пульса только с одной стороны весьма характерно для расслаивания аорты. Обычно в такой ситуации двухвершинный пульс пальпируется на левой бедренной артерии и отсутствует на одноименной артерии справа.
в. В ряде случаев два подъема пульсовой волны могут быть обнаружены не только при пальпации, но и аускультативно. Так, у некоторых больных во время сдувания манжеты сфигмоманометра выслушивается удвоенный тон Короткова.
4. В каких случаях двухвершинный пульс возникает при аортальном стенозе без аортальной регургитации?
Двухвершинный пульс может наблюдаться при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Дело в том, что при этом патологическом состоянии в начале сердечного сокращения сужение выносящего тракта отсутствует. Затем в середине систолы митральный клапан сближается с гипертрофированной межжелудочковой перегородкой и наступает обструкция выносящего тракта, приводящая к практически полному прекращению кровотока (что подтверждается допплерографический исследованием). Возникшая обструкция приводит к появлению мезосистолического провала. В ряде случаев за провалом следует новый подъем пульсовой волны. Он обусловлен тем, что левому желудочку удается преодолеть возникшее препятствие и изгнать в аорту дополнительную порцию крови (рис. 9).
Примечание:
Двухвершинный пульс может наблюдаться и при изолированной аортальной регургитации, особенно при значительной выраженности последней (рис. 12).