Яремный венный пульс при тампонаде сердца и констриктивном перикардите
1. Почему при тампонаде сердца доминирует понижение X'?
В отличие от констриктивного перикардита, при котором диастолический кровоток не испытывает препятствия до окончания ранней фазы диастолы, при тампонаде сердца диастолический кровоток ограничен в течение всей диастолы, включая период раннего быстрого расширения желудочко
в. Следовательно, при тампонаде антеградный кровоток почти полностью зависит от смещения вниз основания сердца. Поэтому неудивительно, что в отсутствие диастолического антеградного кровотока весь антеградный кровоток осуществляется во время систолы желудочков, и, следовательно, всегда имеет место доминирующее понижение X'. Сердечный выброс поддерживается только благодаря тахикардии, более полиому опорожнению желудочков в систолу, либо их сочетанию.
Примечание:
При констриктивном перикардите систола затруднена; о чем свидетельствуют близкие к нижней границе нормы или сниженные сердечный выброс и ударный объем в покое.
2. Каким образом можно провести дифференциальную диагностику между констриктивным перикардитом, выпотным констриктивным перикардитом и тампонадой сердца по форме яремного пульса?
Поскольку при тампонаде сердца рестрикция кровотока развивается уже в начале открытия трехстворчатого клапана, на флебограмме имеется понижение X', а понижение Y уменьшено или вовсе отсутствует. При констриктивном перикардите рестрикция развивается только после того, как откроется трехстворчатый клапан и давление в левом желудочке упадет до нуля. Благодаря этому у пациентов с констриктивным перикардитом возникает глубокое понижение Y, а предшествующее ему понижение X' характеризуется низкой амплитудой или полностью отсутствует. При констриктивно-экссудативном перикардите даже на фоне мерцания предсердий понижение X' либо имеет наибольшую глубину, либо равно по амплитуде понижению Y.
3. Когда следует заподозрить, что глубокое понижение X' обусловлено тампонадой сердца или констриктивно-экссудативным перикардитом?
Если венозное давление повышено, то глубокое понижение X' возникает редко, за исключением тех случаев, когда имеется тампонада сердца или констриктивно-экссудативный перикардит, особенно в сочетании с мерцанием предсердий.
Примечания:
а. При тяжелой хронической митральной регургитации левый желудочек во время диастолы может выпячиваться в полость правого желудочка, тем самым препятствуя достаточному наполнению последнего. Благодаря такому эффекту Бернхейма уменьшается амплитуда понижения X', а также увеличиваются волна V и понижение Y. (Объяснение эффекта Бернхейма см. на стр. 93.)
б. Когда причиной констрикции является фиброз и нет выраженной кальцинации перикарда, то на кривой яремного венного пульса могут выявляться хорошо выраженные понижения X', равно как и увеличенные по глубине понижения Y, что напоминает флебограмму при констриктивно-экссудативном перикардите.
в. При констриктивном перикардите яремная флебограмма и кривые давления в правом предсердии и правом желудочке по форме напоминают значок квадратного корня (V). Этот «значок» образован раннедиастолическим провалом и последующим плато, которые отражаются на кривой яремного пульса в виде внезапного резкого подъема, следующего за углубленным понижением Y (симптом Фридриха).
Ранний диастолический провал обусловлен быстрым расширением желудочка. Причиной сто появления может быть усилие, развиваемое фиброзированным или кальцифицированным перикардом, так что систолическая деформация желудочка напоминает сжатие пружины. Внезапное ослабление сжатой пружины во время диастолы обуславливает увеличение «силы отдачи». Жесткая оболочка ограничивает расширение желудочка, благодаря чему возникает резкий подъем давления вслед за провалом.
г. Инфаркт правого желудочка и рестриктивная кардиомиопатия (например, при амилоидозе) также приводят к появлению симптома квадратного корня. [3; 17; 21; 34] (рис. 24-26).
д. При констриктивном перикардите частой находкой является пульсирующая печень, которая, отражая доминирующее спадение Y, при пульсации удаляется от пальпирующей руки врача.
Рис. 24. Тяжелый констриктивный перикардит. Представлены югулярные флебограммы, зарегистрированные у пациента с тяжелым констриктивным перикардитом. Обратите внимание на удвоенное понижение, состоящее из доминирующего понижения Y и относительно неглубокого понижения X'. Буквой К обозначен тон перикардиального удара
Рис. 25. Кривые давления в правом желудочке (RV, рисунок слева) и в правом предсердии (RA, рисунок справа), зарегистрированные у пациента с констриктивным перикардитом и мерцанием предсердий. Отметим, что кривая правожелудочкового давления в форме значка квадратного корня (т.е. понижение Y, заканчивающееся быстрым подъемом и последующим плато Н) отражается и на кривой давления в правом предсердии. Следует также отметить, что, несмотря на мерцание предсердий, имеется небольшое понижение X'
Рис. 26. Эта югулярная флебограмма зарегистрирована у 60-летней женщины через месяц после нижнего инфаркта миокарда, распространившегося на правый желудочек. Обращает на себя внимание кривая яремного пульса в виде «квадратного корня», т.е. доминирующее понижение Y, за которым следуют резкий подъем и платообразная волна Н
Основные характеристики яремного венного пульса при тампонаде сердца и констриктивном перикардите
1. При тампонаде сердца: доминирует понижение X' и почти полностью отсутствует понижение Y.
2. При констриктивном перикардите: доминирует понижение Y со следующей за Y-провалом рикошетной волной и низкоамплитудным понижением X'.
3. При констриктивно-экссудативном перикардите или умеренно выраженном констриктивном перикардите: доминирует понижение X', при этом значительное понижение Y по амплитуде почти равно понижению X'.