Яремный венный пульс при аритмиях сердца
1. Как влияет мерцание предсердий на форму яремной флебограммы, не считая отсутствия волны А?
При мерцании предсердий уменьшается амплитуда понижения X', обычно в сочетании с доминирующим понижением Y (рис. 27).
Рис. 27. Доминирующим спадом при мерцании предсердий практически всегда является понижение Y; иными словами, оно является поверхностным проявлением югулярной пульсовой волны при трикуспидальной регургитации
2. Почему при мерцании предсердий уменьшается понижение X?
Отсутствие предсердного «удара» в конце диастолы желудочков снижает силу сокращения правого желудочка; при этом ударный объем здорового в других отношениях сердца уменьшается приблизительно на 10%, а при перегрузке правого желудочка уменьшение ударного объема может достичь 30% (рис. 28).
Рис. 28. Волна перед понижением X' не может быть волной А, т.к. она не обусловлена сокращением предсердия. В действительности она представляет собой пролонгированную волну Н. Обратите внимание на зарегистрированное у этого пациента с умеренно тяжелой ревматической митральной регургитацией достаточно выраженное понижение X' несмотря на доминирующее понижение Y
3. Какие другие причины уменьшают глубину понижения X' при мерцании предсердий, если имеется также высокое венозное давление, обусловленное сердечной недостаточностью?
а. Высокое венозное давление вследствие сердечной недостаточности отражает сниженную сократительную способность правого желудочка и, следовательно, меньшее систолическое смещение основания сердца вниз. Кроме того, благодаря сниженной сократимости правого желудочка в меньшей степени снижается внутриперикардиальное давление, которое, в свою очередь, обуславливает меньшее снижение давления в правом предсердии во время систолы.
б. При сердечной недостаточности правое предсердие испытывает повышенное напряжение как вследствие избыточной симпатической стимуляции, так и в связи с высоким давлением в «предсердиожелудочке» при открытом атриовентрикулярном клапане. Таким образом, податливость предсердия снижена по сравнению с нормой и имеет место более ранний и более крутой подъем волны V в тот момент, когда во время систолы желудочков в предсердие поступает кровь из полых вей.
Примечания:
а. Мерцание предсердий и высокое венозное давление способствуют возникновению некоторой трикуспидальной регургитации, которая еще больше уменьшает глубину понижения X'.
б. Волна, которая предшествует смещению вниз основания сердца или понижению X' у больного с мерцанием предсердий, в действительности является волной Н. Это еще раз подчеркивает,, что гораздо важнее точно называть понижения, а не волны, поскольку практикующие врачи не приучены описывать Н волну при осмотре яремных вен.
4. Каким образом трепетание предсердий влияет на пульсацию яремных вен?
На кривой яремного пульса могут появиться маленькие волны А, каждая из которых соответствует волнам F на электрокардиограмме. Эти волны часто бывают различимы на глаз, поскольку средняя частота трепетания предсердий равна 300 колебаниям в минуту, или 5 колебаниям в секунду. Волны мерцания предсердий (волны F) имеют слишком высокую частоту (400±50 в 1 минуту) и поэтому неразличимы глазом. Волны F трепетания предсердий становятся более заметными, если правое предсердие расширено вследствие врожденного или ревматического порока сердца.
Примечания:
а. Самым простом способом узнать, что доминирующее понижение яремного венного пульса есть понижение Y при высокой частоте сокращений желудочков на фоне мерцания предсердий, является аускультация сердца. Дело в том, что частота сердечных сокращений может быть слишком высока для того, чтобы сопоставить во времени югулярную пульсацию с пульсом на лучевой артерии. При высокой частоте сердечных сокращений волна Y совпадает с первым тоном. Соответственно, при высокой частоте сердечного ритма можно ориентироваться как на понижения, так и на пики волн, потому что хотя при понижении X' максимум яремной пульсации совпадает с первым сердечным тоном, при мерцании предсердий пульсовая волна достигает пика одновременно со вторым тоном сердца.
б. При малой частоте желудочкового ритма доминирующее понижение Y легко различить, если помнить, что оно возникает с некоторой задержкой по отношению к пульсу на лучевой артерии.
5. Как можно распознать желудочковую тахикардию по яремному венному пульсу?
На фоне регулярного частого ритма периодически появляются пушечные волны А; иными словами, перемежающаяся высокая пульсация яремных вен происходит всякий раз, когда предсердие сокращается при закрытом трехстворчатом клапане. Этот феномен свидетельствует об атриовентрикулярной диссоциации, которая имеет место приблизительно лишь у половины больных с желудочковой тахикардией.