Распознавание компонентов яремной флебограммы
1. Можно ли увидеть волну С при осмотре пульсации яремной вены на шее?
Нет, эта волна слишком мала. Видимая на некоторых яремных флебограммах высо-коамплитудиая волна С в действительности является артефактом каротидной пульсации, поскольку датчик пульсовых волн, используемый для записи яремной флебограммы, не способен отделить пульсацию яремной вены от пульсовых толчков сонной артерии, возникающих примерно в то же самое время, что и отражающая закрытие трехстворчатого клапана волна С. Изначально считалось, что волна С целиком обусловлена пульсацией сонной артерии, поэтому ее и обозначили буквой С (от carotid). Если при помощи электроники вычленить каротидный артериальный компонент из югулярной флебограммы, то волна С значительно уменьшается или вовсе исчезает.
2. Почему у большинства взрослых людей волна V и понижение Y часто не видны или имеют малую амплитуду?
Потому что правое предсердие — это очень податливая и растяжимая камера сердца; иными словами, правое предсердие слишком растяжимо для того, чтобы после закрытия трехстворчатого клапан давление в нем могло значительно повыситься.
3. Если волны С и V, а также понижение Y не заметны у большинства взрослых людей, то что следует искать при осмотре яремных вен?
Следует ожидать единое систолическое понижение, состоящее из небольшого понижения X и значительного понижения X' (рис. 18).
Рис. 18. Слева представлена нормальная югулярная флебограмма. Справа представлена пульсация яремной вены, как она обычно видна невооруженным глазом у здоровых взрослых людей; иными словами, единое понижение, слагающееся из X и X', но преимущественно образованное понижением X'
Определение времени появления волн нормального яремного пульса
1. Почему волны югулярной пульсации при осмотре легче идентифицировать, регистрируя их понижения (или направленные внутрь спадения), чем выявляя их нарастания (или направленные вовне толчки)?
Потому что высокоамплитудные быстрые спады (понижения X' и Y) заметить гораздо легче, чем медленные (волна Н) или низкоамплитудные (волна V) подъемы.
2. Как при помощи стетоскопа распознать понижения X' и Y?
Смещение вниз основания сердца, благодаря которому возникает понижение X', происходит во время систолы. Следовательно, волна X' должна завершиться вместе с систолой, окончание которой отмечено вторым тоном сердца. С помощью стетоскопа можно определить время появление доминирующего спадения яремного пульса в течение сердечного цикла и установить, попадает ли оно на второй сердечный тон. Если да, то это доминирующее спадение есть понижение X', а предшествующая ему волна есть волна А (при условии, что у пациента синусовый ритм). Если же, напротив, доминирующее спадение не попадает на второй тон, то это спадение может быть только понижением Y, а предшествующая ему волна — волной V (см. рис. 24).
Примечание:
Если понижение Y превосходит по амплитуде понижение X', то в яремном венном пульсе имеется доминирующая волна V, которая всегда является патологической.
3. Как отличить друг от друга понижения яремного пульса с помощью пальпации пульса на периферических артериях?
Для этого следует пропальпировать пульс на лучевой артерии, наблюдая одновременно за пульсацией яремных вен. Поскольку пульсовая волна на лучевой артерии и понижение X' являются систолическими событиями, то пульсовая волна на лучевой артерии возникает одновременно с понижением X'.
Примечание:
Пульсовая волна на сонных артериях слегка опережает систолическое спадение яремных вен.
4. Чем различается яремный венный пульс у детей и у взрослых?
В норме понижение Y у детей может быть более заметно, чем у взрослых, вероятно потому, что у детей меньше время кровообращения, а правое предсердие относительно мало для притекающего к нему объема крови. Вследствие этого давление в правом предсердии у детей несколько выше, чем у взрослых, что и приводит к небольшому увеличению волны V и понижения Y у детей по сравнению с взрослыми.