Способы, позволяющие сделать пульсацию яремных вен более заметной
1. Пульсацию каких яремных вен — внутренних или наружных — надо исследовать с целью выявления волн и понижений? Почему?
Внутренние яремные вены имеют наиболее свободное сообщение с правым предсердием, поэтому лучше всего исследовать именно их пульсацию. Однако иногда легко распознаваемые пульсовые волны наблюдаются только в наружных яремных венах.
2. Почему для исследования пульсации яремных вен больного надо уложить на спину?
В положении лежа увеличивается венозный возврат к правому предсердию. Кроме того, если грудная клетка будет приподнята, то яремные вены могут оказаться ниже ключиц.
Примечание:
Если пульсовые колебания яремных вен имеют слишком малую амплитуду для того, чтобы можно было легко определить время их возникновения, то следует увеличить венозный возврат. С этой целью придайте ногам больного возвышенное положение и попросите его дышать глубже. Глубокий вдох увеличивает приток крови к правому предсердию. Попробуйте также уложить больного на левый бок под углом 50-75°: в ряде случаев после этого амплитуда понижений становится более заметной и, соответственно, облегчается определение времени их возникновения.
Признаки, позволяющие отличить пульсацию яремных вен от пульса сонной артерии
1. Пульс сонной артерии имеет только одно понижение; на кривой яремного пульса часто имеются два понижения: X' и Y.
2. Для каротидного пульса характерно медленное понижение, в то время как понижение X' яремного пульса происходит быстро. Если наибольшим по скорости и величине пульсовым движением является понижение или спадение (коллапс), то источником этой пульсации являются яремные вены.
3. Сильное надавливание непосредственно над ключицей прекращает любую югулярную пульсацию (за исключением тех случаев, когда пульсация яремных вен обусловлена крайне высоким венозным давлением), но не влияет на пульсацию сонной артерии.
4. Вдох может усилить яремную пульсацию, но, пожалуй, уменьшает амплитуду пульсаций сонной артерии.
5. Если пациент садится в постели, то создается впечатление, что пульсация сонной артерии смещается вверх, а пульсация яремных вен возникает ниже.
6. Сонная артерия, если ее пульсация видна, всегда легко пальпируется при плотном прижатии. Пульсация яремных вен в норме редко пальпируется при плотном прижатии.
7. Понижение X' заканчивается перед вторым тоном сердца и возникает синхронно с пульсом на лучевой артерии. Спад пульсовой волны сонной артерии начинается одновременно со вторым тоном и предшествует пульсовой волне на лучевой артерии.
8. Резкое надавливание на живот мгновенно усиливает и делает более заметной пульсацию яремных вен, но не влияет на пульсацию сонных артерий.
Методы, позволяющие распознать нормальную пульсацию яремных вен
1. Пальпируйте пульс на лучевой артерии у больного, находящегося в положении лежа на спине. Если понижение яремного пульса возникает синхронно с пульсом на лучевой артерии, то имеет место доминирующее понижение X'.
2. Выслушивайте тоны сердца и соотнесите с ними время появления понижений яремного пульса. Если нижняя точка (минимум) спада приходится на второй сердечный тон, то доминирующим является понижение X'.
3. Если вы все же не уверены в правильности оценки из-за неритмичных ударов сердца, то вы можете подтвердить сложившееся у вас впечатление, наблюдая пики волн яремного пульса. Если основной пик совпадает с первым тоном сердца, то это доминирующая волна А, которая является одним из характерных признаков нормальной кривой яремного пульса.