Осмотр, пальпация и аускультация грудной клетки
ДИАГНОСТИКА РАСШИРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ ФИЗИКАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Вопросы терминологии
1. В чем разница между увеличением сердца и его гипертрофией?
Термином «увеличение (enlargement) сердца» обозначается дилатация (пли увеличение объема) его камер с сопутствующей пропорциональной гипертрофией миокарда или без нее, по не изолированная гипертрофия. Не следует называть чистую гипертрофию стенок увеличением сердца в связи с тем, что объем сердечных камер в ряде случаев остается нормальным или даже уменьшается за счет гипертрофированной сердечной мышцы (рис. 1).
Рис. 1. Изолированная гипертрофия миокарда приводит к тому, что утолщенные стенки выпячиваются внутрь камер сердца (т.н. «концентрическая» гипертрофия). Сочетание дилатации полостей сердца и пропорциональной гипертрофии миокарда получило название «эксцентрической» гипертрофии
2. Что обычно обозначают термином «верхушечный толчок?»
Этот термин изначально был предложен для обозначения пальпируемой верхушки левого желудочка. К сожалению, в положении сидя и лежа с грудной стенкой могут соприкасаться не только верхушка, но и другие отделы сердца, что подтверждается данными рентгенографии или физикального исследования. Так, верхушечный толчок может быть обусловлен пульсацией правого желудочка, если последний достаточно увеличен. Поэтому в действительности верхушечный толчок — это наиболее латеральная область, в которой пальпируется пульсация желудочков сердца (или наиболее латеральное место пальпации сердечных сокращений).
Примечание:
Выброс крови в аорту направлен вверх, вправо и кзади. Возникающая при этом отдача отбрасывает левый желудочек книзу, влево и вперед и обуславливает его столкновение с грудной стенкой. Однако этому столкновению препятствует систолическое уменьшение объема камер сердца (рис. 2).
Рис. 2. Во время предшествующего изгнанию крови из желудочков изоволюмического (т.е. протекающего без изменения объема) сокращения сердца последнее поворачивается против часовой стрелки вокруг своей продольной оси
3. Что такое место максимального сердечного импульса и каковы недостатки этого термина?
Термин «место максимального сердечного импульса» часто употребляется как синоним верхушечного толчка. Однако в прошлом он также использовался для обозначения точки наибольшей интенсивности, т.е. области, в которой выслушивается наиболее громкий сердечный шум. Во-вторых, как указывается в техническом докладе, подготовленном Hurst и Schlant для Комитета по медицинскому образованию Американской ассоциации сердца, следует избегать употребления термина «место максимального сердечного импульса» в связи тем, что наиболее сильная пульсация в прекордиальной области может быть обусловлена такими патологическими состояниями, как дилатация легочной артерии, увеличение правого желудочка, желудочковой аневризмой или аневризмой аорты. Для описания самого латерального сердечного импульса, находящегося ближе всего к истинной верхушке сердца, наиболее предпочтительным (хотя и не идеальным) термином является верхушечный толчок (рис. 3).
Рис. 3. Место максимального сердечного импульса не следует считать эквивалентом верхушечного толчка
Примечание:
Обусловленная аневризмой левого желудочка эктопическая пульсация чаще всего расположена выше и медиальнее ожидаемой локализации верхушечного толчка.