Верхушечный толчок
Оптимальное положение грудной клетки больного для выявления верхушечного толчка
1. Почему положение сидя на кровати с выпрямленными ногами является наилучшим для определения локализации нормального верхушечного толчка?
В этом случае расположение верхушки сердца наилучшим образом соответствует ее обычной локализации на рентгенограмме грудной клетки. В положении сидя с ногами на кровати верхушечный толчок зачастую пальпируется лучше, чем в вертикальном положении. Причиной этого является направленное вверх давление органов брюшной полости и диафрагмы, приводящее к смещению места удара верхушки сердца о грудную стенку немного влево.
Примечание:
В сидячем положении верхушечный толчок смещается влево не более чем на 1 см по сравнению с локализацией верхушки сердца на обычной рентгенограмме, снятой в положении стоя.
Пальпация верхушечного толчка
1. Какова ожидаемая частота обнаружения верхушечного толчка у здоровых людей в положении сидя?
У лиц старше 40 лет верхушечный толчок выявляется лишь примерно в одном из пяти случаев. В то же время его можно пропальпировать примерно у 90% детей и подростков младше 20 лет.
Примечание:
а. Более высокая вероятность пропальпировать верхушечный толчок в сидячем положении, чем в положении стоя, связана с тем, что в последнем случае сердце смещается книзу и отдаляется от передней грудной стенки. Однако в положении лежа на левом боку верхушечный толчок можно прощупать примерно у четырех из пяти взрослых людей и у подавляющего большинства детей и подростков. Для того чтобы выявить слабый верхушечный толчок, в ряде случаев следует приподнять грудную клетку пациента примерно на 30 градусов, повернуть его на левый бок и пальпировать соответствующую область грудной клетки, изменяя угол поворота туловища.
б. Ожирение не всегда делает невозможной пальпацию нормального верхушечного толчка. Возможной причиной этого является естественная гипертрофия сердца у лиц с ожирением. Однако отчетливо пальпируемый верхушечный толчок у пациента старше 50 лет с толстой грудной стенкой и увеличенным переднезадним размером грудной клетки может считаться симптомом кардиомегалии.
2. Какой необычный прием в некоторых случаях поможет вам обнаружить слабый или атипично расположенный на задней подключичной линии верхушечный толчок?
Вам следует всегда пальпировать грудную клетку не только спереди, но и сзади. Слабый верхушечный толчок может ощущаться только в том случае, когда ручная пальпация начинается со стороны неподвижной задней поверхности грудной клетки. Колебания передней грудной стенки зачастую могут быть обусловлены толчком в левой парастернальной области или вибрацией, связанной с тонами сердца. Кроме того, пальпируя грудную клетку только спереди, вы можете ошибочно расцепить толчок в области передней грудной стенки как наиболее латеральный, в то время как в действительности он может быть обусловлен сокращением правого желудочка. При этом можно пропустить истинный верхушечный толчок, находящийся вблизи задней подмышечной линии.
Примечание:
Верхушечный толчок можно обнаружить в межреберных промежутках вне зависимости от фазы дыхания.
3. Какая часть кисти наиболее подходит для обнаружения незначительной локальной пульсации, обусловленной слабым верхушечным толчком? Какой рукой лучше его пальпировать (рис. 4)?
Рис. 4. Пальпация грудной клетки не только спереди, но и сзади позволит вам ощутить более слабые толчки, особенно если Ваша левая рука чувствительнее, чем правая
Наиболее предпочтительными для выявления слабой локальной пульсации считаются копчики и подушечки пальцев. Попробуйте пропальпировать верхушечный толчок каждой рукой по отдельности. Некоторые врачи отмечают, что пальцы на одной из рук (обычно пальцы левой руки у правшей) более чувствительны, чем на другой.
Примечание:
Можно легко спутать вибрацию, обусловленную первым топом сердца, со слабой пульсацией верхушечного толчка, особенно если не принимать во внимание то, что тоны сердца могут обнаруживаться при пальпации.