ПУЛЬСАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ, ВЫЗВАННЫЕ КОЛЕБАНИЯМИ АОРТЫ И КРУПНЫХ АРТЕРИЙ
1. Каким образом при помощи пальпации грудной клетки можно выявить аневризму аорты?
Постарайтесь прощупать пульсацию в области правого или левого грудино-ключичного сочленения.
Примечания:
а. Аневризму аорты можно заподозрить в тех редких случаях, когда при каждом ее расширении левый главный бронх смещается книзу и, в свою очередь, тянет вниз трахею. Если встать позади сидящего пациента и непрерывно надавливать кончиком указательного пальца на перстневидный хрящ в направлении снизу вверх, то можно легко обнаружить смещение трахеи книзу при каждом сердечном сокращении. Это явление называется трахеальным натяжением (tracheal tug).
б. Расположенная справа расширенная дуга аорты может стать причиной появления пульсации в области правого грудино-ключичного сочленения. Если имеют место цианоз и декстропозиция дуги аорты, то следует думать о тетраде Фалло, особенно сочетающейся с атрезией легочной артерии. Дело в том, что лишь при значительной тяжести рассматриваемого порока (т.е. при тетраде Фалло с выраженным стенозом легочной артерии или ее атрезией) расположенная справа дуга аорты расширяется настолько, что ее пульсацию можно пропальпировать. Чем тяжелее стеноз легочной артерии, тем обширнее сброс крови в аорту и тем больше ее диаметр. Пульсацию последней следует искать на ограниченном пространстве непосредственно ниже правого грудино-ключичного сочленения.
в. Большая аневризма левой коронарной артерии может приводить к появлению патологического систолического толчка около левого края грудины.
2. В каких местах чаще всего возникает пульсация грудной стенки при коарктации аорты? Каким образом ее можно выявить?
Расширенные задние межреберные артерии (выполняющие функцию коллатералей) могут выявляться и при осмотре и пальпаторно. Для того чтобы лучше рассмотреть указанные сосуды, попросите больного нагнуться вперед и опустить руки книзу. Это приведет к натяжению кожи спины. Затем направьте свет карманного фонарика сверху вниз таким образом, чтобы промежутки между задними отделами ребер оказались в тени (рис. 22).
Рис. 22. При соответствующем освещении можно разглядеть пульсацию расширенных коллатеральных межреберных артерий
3. О чем следует думать в том случае, если при коарктации аорты пульсация коллатеральных сосудов на задней грудной стенке отсутствует?
О коарктации брюшной аорты.
Примечания:
а. При обычной коарктации грудного отдела аорты пульсация межреберных артерий также может быть не видна или недоступна пальпации вне зависимости от степени сужения аорты.
б. Расположенная непосредственно позади сердца обширная аневризма нисходящей аорты может приводить к систолическому подъему всей передней грудной стенки.