Мезосистолический провал
1. При каком заболевании, сопровождающемся гипертрофией левого желудочка, часто наблюдается мезосистолический провал?
При гипертрофическом субаортальном стенозе (гипертрофической обструктивной кардиомиопатии).
Примечания:
а. Если при гипертрофическом субаортальном стенозе имеется также волна А, то можно пропальпировать тройной верхушечный толчок (практически патогномоничный признак гипертрофической обструктивной кардиомиопатии) (рис. 28).
Рис. 28. Представлена кривая верхушечного толчка, зарегистрированная у 45-летнего мужчины, страдающего гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Предсердный горб и мезосистолический провал создают ощущение тройного верхушечного толчка
б. Пролапс митрального клапана также может быть причиной мезосистоличе-ского провала.
2. В каких случаях может пальпироваться раннедиастолический горб, синхронный с третьим сердечным тоном (S3)?
Раннедиастолический горб чаще всего обнаруживается при сочетании тяжелой митральной регургитации и громкого третьего тона сердца (рис. 29).
Рис. 29. Наблюдаемый при тяжелой митральной регургитации небольшой подъем верхушечного толчка после значительного втяжения соответствует быстрому раннедиастолическому наполнению левого желудочка и чаще всего возникает одновременно с третьим тоном сердца
Примечание:
Удвоенный диастолический подъем пальпируется у некоторых пациентов с внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитацией. Второй подъем возникает после закрытия митрального клапана в середине диастолы и обусловлен дальнейшим ретроградным наполнением левого желудочка из аорты. Механизм мезодиастолического закрытия митрального клапана изложен на стр. 408 в ответе на первый вопрос, касающийся внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитации.
ВЫЯВЛЕНИЕ ТРЕСКУЧИХ ХРИПОВ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Усовершенствование терминологии
Термин «хрипы» имеет так много значений и употребляется совместно со столькими прилагательными, что для простоты было предложено выделять только мелкопузырчатые или крупнопузырчатые трескучие хрипы (crackles). Обусловленные бронхиальной обструкцией или скоплением слизи в бронхах звуковые явления именуются свистящими или жужжащими хрипами.
Трескучие хрипы при застойной сердечной недостаточности и при поражении бронхов
Расположите ваши ладони на передней и задней поверхностях грудной клетки больного и слегка сдавите ее в самом конце выдоха. Если хрипы, которые вы выслушали на небольшом расстоянии от рта больного или при помощи стетоскопа, обусловлены сердечной недостаточностью, то при сжатии грудной клетки они исчезнут. Если же хрипы связаны с заболеванием бронхов, то они будут выслушиваться, несмотря на сдавление грудной клетки. Для того чтобы обнаружить локальное поражение бронхов, следует обследовать различные отделы грудной клетки. Обусловленные сердечной недостаточностью трескучие хрипы при перемене положения тела будут лучше выслушиваться на той половине грудной клетки, на которой лежит пациент.