Увеличение правого желудочка
1. Как лучше всего пальпировать толчок, обусловленный увеличенным правым желудочком?
а. В связи с тем, что правый желудочек расположен спереди, его увеличение может проявляться усиленным толчком в левой парастернальной области. Диффузная пульсация в парастернальной области слева зачастую лучше всего ощущается проксимальной (находящейся вблизи лучезапястного сустава) частью ладони. При этом местом приложения силы является плечо врача, осуществляющего пальпацию. В результате усиливаются колебания дистальных отделов руки, играющей роль рычага. Перед тем как надавить на левую парастернальную область, следует попросить больного выдохнуть и задержать дыхание (рис. 9).
Рис. 9. У этого больного с митральным стенозом пальпируется пульсация увеличенного правого желудочка, формирующая т.н. правожелудочковый балансир (т.е. имеет место усиленный толчок слева от грудины в сочетании с латеральным втяжением кожи в области верхушки сердца)
б. Постарайтесь обнаружить направленный книзу правожелудочковый систолический толчок в эпигастральной области. Если вы расположите подушечку большого пальца правой руки непосредственно под мечевидным отростком таким образом, чтобы его копчик был направлен вверх, то пальпируемая пульсация в большинстве случаев обусловлена увеличением правого желудочка. Иногда для того, чтобы прощупать направленный книзу толчок в эпигастрии, бывает необходимо попросить больного сделать глубокий вдох, задержать дыхание и поднять грудную клетку под углом от 30 до 45° (рис. 10).
Рис. 10. Если ваши ногти слишком длинны и причиняют больному неприятные ощущения при пальпации эпигастральной области, то следует попытаться прощупать правожелудочковую пульсацию подушечкой большого пальца, предварительно попросив больного сделать глубокий вдох и задержать дыхание
Примечания:
а. Несмотря на то, что легочная артерия недоступна пальпации, при ее расширении в отдельных случаях может наблюдаться передаточная пульсация во втором межреберье слева. Попросите больного сесть и наклонить туловище вперед, и затем слегка надавите одним или двумя пальцами на кожу во втором межреберном промежутке слева от грудины. Локальная пульсация лучше всего ощущается кончиками пальцев. Видимая глазом или пальпируемая пульсация обычно наблюдается только при значительном расширении легочной артерии, обусловленном тяжелой первичной легочной гипертензией или перегрузкой объемом (например, вследствие дефекта межпредсердной перегородки).
Вы также можете одновременно пальпировать третий, четвертый и пятый межреберные промежутки несколькими пальцами во время задержки дыхания после глубокого выдоха. Это позволит уточнить местоположение правожелудочковой систолической пульсации, которая может возникать в приносящей или в выносящей (т.н. воронка [инфундибулум]) частях правого желудочка. При этом пульсации ощущается соответственно в четвертом и пятом межреберных промежутках или в третьем межреберье. При тетраде Фалло правожелудочковый толчок может пальпироваться только в четвертом и пятом межреберьях и отсутствовать в третьем межреберном промежутке. Причиной этого является обусловленное инфундибулярным стенозом повышение систолического давления главным образом в приносящей части правого желудочка. Наличие пульсации как в третьем межреберном промежутке, так и в двух нижерасположеиных межреберьях свидетельствует о сопутствующем повышении давления в выносящем тракте правого желудочка, которое может наблюдаться при клапанном стенозе легочной артерии или при легочной гипертензии.
б. Возникающий при дефекте межжелудочковой перегородки систолический сброс крови слева направо не способен привести к увеличению правого желудочка. В то же время если рассматриваемый порок сердца сопровождается значительным сбросом крови, то конечно-диастолический объем правого желудочка может существенно увеличиваться и достигать величины, в 2,5 раза превышающей нормальную. Причиной этого является сброс значительного количества крови в периоде изоволюмического расслабления.
2. Каким образом можно диагностировать расширение правого желудочка у больного, находящегося в положении лежа на левом боку?
Выявив преимущественно латеральное втяжение кожи (рис. 11).
Рис. 11. Усиленный толчок около левого края грудины и втяжение кожи в латеральном направлении являются признаками перегрузки правого желудочка объемом (а, возможно, и давлением)
Примечания:
а. Возникающее при тяжелой трикуспидальной регургитации латеральное втяжение кожи обусловлено двумя причинами. Во-первых, из-за развивающейся при этом пороке дилатации правого желудочка в области верхушки наблюдается чрезмерно увеличенный толчок, обращенный внутрь. Его дополняет наблюдаемый в то же самое время удар правого желудочка о переднюю грудную стенку в левой парастернальной области. Последний обусловлен направленной вперед реактивной силой отдачи, которая возникает в момент выброса крови из правого желудочка через несостоятельный трехстворчатый клапан.
б. При тяжелой трикуспидальной регургитации направленный кпереди толчок в левой парастернальной области и верхушечное втяжение вместе образуют колебательное движение в горизонтальной плоскости (подобное движению коромысла аптекарских весов или цирковой подкидной доски), которое называется правожелудочковый балансиром (right ventricular rock). В некоторых случаях наблюдается обусловленный расширением правого предсердия систолический подъем всей правой прекордиальной области с одновременным втяжением всей левой прекордиальной области (включая парастернальную). Последнее обусловлено тем, что расширенный правый желудочек, во время диастолы напоминающий перераздутый воздушный шар, при систолическом опорожнении может увлекать за собой левую парастернальную область и даже всю левую половину грудной клетки.
3. При каком заболевании глубокое систолическое втяжение в области верхушки левого желудочка возникает без предшествующего подъема, который наблюдается при перегрузке правого желудочка?
При констриктивном перикардите. В этом случае систолическое втяжение в области верхушки сменяется диастолический подъемом. Иными словами, при констриктивном перикардите наблюдается не систолический (как это обычно бывает), а диастолический верхушечный толчок. Хотя наиболее глубокое втяжение возникает в области верхушки сердца, оно может распространяться медиально вплоть до левого края грудины (рис. 12).
Рис. 12. Апикальная кардиограмма и фонокардиограмма 25-летнего мужчины, страдающего констриктивным перикардитом уремического генеза и гемопери-кардом. Обращают на себя внимание ранний третий тон [S3] (или перикардиальный [К]), систолическое втяжение верхушки и направленный кнаружи диастолический верхушечный толчок
4. Что собой представляет правожелудочковая пульсация, наблюдаемая около левого края грудины у здоровых людей?
Небольшой (в большинстве случаев непальпируемый) начальный подъем с последующим коротким неглубоким втяжением, которое закапчивается задолго до появления второго тона сердца.
5. Какая пульсация пальпируется в левой парастернальной области при дефекте межпредсердной перегородки?
Характерные для указанного порока сердца расширение и перегрузка объемом правого желудочка при хорошей сократительной функции обуславливают появление очень непродолжительного начального подъема, за которым следует продолжительное глубокое пансистолическое втяжение, заканчивающееся одновременно с появлением второго сердечного тона.
6. Чем возникающая при обусловленной стенозом легочной артерии гипертрофии правого желудочка или при легочной гипертензии пульсация в левой парастернальной области отличается от наблюдаемой у здоровых лиц?
При этих патологических состояниях наблюдается систолический подъем с прото- или мезосистолическим пиком.
а. Область максимальной правожелудочковой пульсации при стенозе легочной артерии зачастую отстоит на несколько сантиметров от левого края грудины и даже может находиться в средней части левой половины грудной клетки.
б. При клапанном стенозе легочной артерии парастернальный толчок может пальпироваться в третьем межреберном промежутке слева, в то время как при инфундибулярном стенозе пульсация локализуется в четвертом или в пятом межреберье.
7. Какое клиническое значение имеет пальпируемая во втором межреберье слева пульсация дилатированной легочной артерии при гипертрофии левого желудочка?
Пальпируемая пульсация легочной артерии обычно сочетается с дилатацией правого желудочка (например, при дефекте межпредсердной перегородки или первичной легочной гипертензии).
8. Какое значение имеет расположенное слева от грудины фиксированное выбухание на передней поверхности грудной клетки (сердечный горб), выявляемое при взгляде спереди?
Следует думать о дефекте межпредсердной перегородки в сочетании с легочной гипертензией, т.к. в этом случае выбухание в левой половине грудной клетки, по всей вероятности, обусловлено возникновением в раннем детском возрасте обширного сброса крови и гиперкинетической легочной гипертензии. Испытывающий перегрузку давлением увеличенный гиперконтрактильный и гипертрофированный правый желудочек может напирать на податливую (вследствие незавершенности созревания скелета) переднюю грудную стенку и деформировать ее. Правый желудочек никогда не расширяется вправо на рентгенограмме органов грудной клетки (т.е. при отсутствии врожденной дистопии правый желудочек независимо от своих размеров никогда не принимает участия в формировании правого контура сердца). Поэтому увеличение правого желудочка не может деформировать переднюю грудную стенку справа от грудины, но приводит к появлению сердечного горба в левой прекордиальной области.
Примечание:
Обширный дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с легочной гипертензией, обусловленной усилением легочного кровотока (гиперки-иетииетическая легочная гипертензия), может приводить к выбуханию грудины и увеличению переднезаднего диаметра грудной клетки с обеих сторон.