Пульсация в левой парастернарнальной области
1. В каких случаях появление толчка в средних и нижних отделах грудной клетки слева от грудины обусловлено левым желудочком?
У молодых людей с длинной и топкой грудной клеткой верхушечный толчок расположен медиально. Усиленный (с поздним пиком) толчок в левой парастернальном области может быть обусловлен левым желудочком в тех случаях, когда последний значительно увеличен и имеет место его аневризма.
2. При каких заболеваниях подъем в левой парастернальной области может быть обусловлен увеличенным левым предсердием? Почему это происходит?
При тяжелой хронической митральной регургитации. Левое предсердие занимает срединное положение и по сути дела является не левым, а задним предсердием (рис. 13 и 14).
Рис. 13. «Левое» предсердие на самом деле является задневерхним предсердием, т.к. оно расположено позади и выше правого. Левое предсердие — срединная структура несмотря на то, что находится немного левее правого
Рис. 14. При митральной регургитации систолический удар левого желудочка передается на левое предсердие, которое рикошетом отскакивает от позвоночного столба и обуславливает появление пальпируемого систолического толчка спереди в левой парастернальной области
3. Как можно судить о том, является ли обусловленное тяжелой хронической митральной регургитации увеличение левого предсердия причиной выраженной пульсации в левой парастернальной области или нет?
Для этого необходимо сравнить левожелудочковый верхушечный толчок и толчок слева от грудины путем пальпации соответствующих участков грудной клетки.
Толчок, обусловленный левым предсердием, начинается и заканчивается немного позже левожелудочкового. Систолический толчок начинается позже, что, по всей вероятности, связано с тем, что левый желудочек сокращается первым и создает обратный поток крови, приводящий к расширению левого предсердия. Последнее же, в свою очередь, толкает правый желудочек вперед. Пульсация, обусловленная правым желудочком, начинается и заканчивается одновременно с сокращением левого желудочка или даже раньше него (рис. 15).
Рис. 15. У больного с тяжелым хроническим митральным стенозом ревматической этиологии толчок в нижней части левой парастернальной области начинается и заканчивается позже верхушечного толчка
4. Каким образом межжелудочковая перегородка может приводить к смещению правого желудочка вперед?
Возникающая во время приступа стенокардии дискинезия межжелудочковой перегородки может приводить к смещению правого желудочка в переднем направлении и к транзиторному появлению толчка в левой парастернальной области, который исчезает вскоре после прекращения ангинозных болей. Постинфарктная дискинезия межжелудочковой перегородки может приводить к постоянному переднему смещению правого желудочка. Таким образом, любое парадоксальное движение межжелудочковой перегородки способно толкать правый желудочек вперед в направлении грудины.