Обследование прекардиальной области сердца с целью выявления гипертрофии желудочков
Вопросы терминологии
1. В чем состоит различие между гипертрофией, дилатацией и увеличением сердца?
Термин «гипертрофия» означает утолщение стенки желудочка. Термином «дилатация» обозначается увеличение объема камеры сердца. Хотя термин «увеличение» (enlargement) применяется для обозначения и гипертрофии, и дилатации, и их сочетания, его лучше всего использовать в качестве синонима дилатации.
2. Что такое концентрическая гипертрофия миокарда и в чем ее отличие от эксцентрической гипертрофии?
Термин «концентрическая гипертрофия» применяется для обозначения равномерной гипертрофии желудочка и используется в тех случаях, когда имеет место изолированная гипертрофия без дилатации. Ему обычно противопоставляется термин «эксцентрическая гипертрофия», который, к сожалению, имеет несколько значений. Эксцентрическая гипертрофия в буквальном смысле означает, что желудочек гипертрофирован эксцентрично, т.е. что гипертрофия миокарда направлена не внутрь (к центру полости желудочка), а кнаружи. Однако это значение далеко не единственное. Термином «эксцентрическая гипертрофия» также обозначалась асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, дилатация желудочков со смещением центра сердца влево, а также дилатация камер сердца, при которой гипертрофия стенок не пропорциональна степени увеличения объема. С учетом всего вышеизложенного вам должно быть попятно, что термин «эксцентрическая гипертрофия» употреблять не следует.
Левожелудочковый верхушечный толчок при гипертрофии левого желудочка
1. Каким образом посредством пальпации можно выявить нормальный верхушечный толчок, т.е. убедиться в том, что у больного отсутствуют гипертрофия, дилатация или снижение эластичности левого желудочка?
В положении лежа на спине и на левом боку для нормального верхушечного толчка характерно систолическое нарастание и быстрое спадение, в результате которого толчок достигает своей нижней точки в момент появления второго гона сердца (S2) или даже раньше, в последней трети систолы. Т.к. спадение верхушечного толчка невозможно увидеть, вам придется сравнивать лишь слуховые и пальпаторные ощущения (рис. 17).
Рис. 17. На рисунке изображен нормальный верхушечный толчок (апикальная кардиограмма или апекскардиограмма), зарегистрированный над областью верхушки сердца в положении лежа на левом боку. При пальпации нисходящее колено апекскардиограммы Е-0 ощущается как систолическое втяжение. Отрезок кривой S2-O настолько краток и непродолжителен, что нижняя точка апикальной кардиограммы О ощущается одновременно с окончанием второго тона сердца (S2). Конечно-систолический горб на нисходящем колене кривой верхушечного толчка (Е-О) пальпаторно не ощущается
Примечание:
Точка О представляет собой самую низкую точку апикальной кардиограммы и соответствует фазе изоволюмического расслабления (О [от англ. opening] означает раскрытие митрального клапана). Однако точка О обычно несколько запаздывает по сравнению с открытием митрального клапана и соответствует минимуму давления в левом желудочке.
2. Что такое удлиненный верхушечный толчок?
Удлиненным называется толчок, который остается приподнятым на протяжении всей систолы и начинает опускаться только одновременно со вторым топом сердца. Обычно он обнаруживается у пациента, находящегося в положении лежа на левом боку (рис. 18).
Рис.18. Усиленный верхушечный толчок заканчивается не одновременно со вторым тоном сердца, а немного позже него
3. Какое значение имеет удлиненный верхушечный толчок?
а. Он может быть обусловлен желудочковой аневризмой, захватывающей верхушку сердца.
б. Он может быть обусловлен полным отсутствием перикарда (в этом случае верхушечный толчок смещается в подмышечную впадину).
в. При гипертрофической кардиомиопатии удлиненный верхушечный толчок обычно свидетельствует о выраженной гипертрофии левого желудочка. В отсутствии выраженной гипертрофии левого желудочка удлиненный толчок является признаком снижения фракции выброса.
Примечание:
При легкой и умеренной аортальной регургитации верхушечный толчок может быть гипермобильным, однако он снижается до минимума перед появлением второго тона сердца. В то же время наблюдаемая при среднетяжелой и тяжелой аортальной регургитации пропорциональная гипертрофия приводит к появлению удлиненного верхушечного толчка.