Пальпируемая волна А или предсердный горб (atrial hump)
1. Каким образом при динамической ангиографии (cineangiogram) выявляется выброс крови из предсердия в желудочек?
Обусловленный сокращением предсердия выброс констрастирующего вещества в левый желудочек проявляется на ангиограмме в виде внезапного расширения последнего в конце диастолы.
2. В каких случаях можно пропальпировать конечно-диастолическое (пресистолическое) расширение левого желудочка?
У здоровых людей оно не пальпируется. Лишь при чрезмерно усиленном сокращении левого предсердия расширение желудочка может быть настолько выражено, что приводит к появлению пальпируемой волны А на левожелудочковом верхушечном толчке.
Примечание:
а. Если волна А расположена слишком близко к вершине верхушечного толчка (что может быть обусловлено укорочением интервала P-R), то она может оказаться недоступной пальпации даже при значительной амплитуде (рис. 19).
б. При сохраненной систолической и нарушенной диастолической функции левого желудочка (например, у больных артериальной гипертонией или гипертрофической кардиомиопатией) предсердная волна не только высокая, по и узкая. Такую синхронную с громким четвертым тоном сердца предсердную волну пропальпировать гораздо легче, чем пологую волну А у больных с преимущественным снижением систолической функции левого желудочка.
Рис.19. Обусловленное преждевременным возбуждением желудочков укорочение интервала PR до 80 мс может привести к тому, что высокая предсердная волна (А) располагается настолько близко к вершине левожелудочкового толчка, что становится недоступной пальпации
3. В каких случаях сила сокращения левого предсердия настолько велика, что приводит к появлению пальпируемой пресистолической волны?
При значительном снижении эластичности левого желудочка.
Примечание:
Воздействие мощного предсердного сокращения на левый желудочек часто называют «предсердным ударом» или эффектом подкачки в связи с тем, что перерастяжение левого желудочка непосредственно перед его сокращением приводит в действие эффект Старлинга.
4. Каким образом при увеличении ригидности левого желудочка левое предсердие «узнает» о необходимости увеличить силу сокращения?
Во время диастолы митральный клапан открыт, предсердие и желудочек сообщаются между собой и образуют единый «предсердиожелудочек». При уплотнении желудочка предсердиожелудочек также уплотнен. Когда кровь поступает в ригидную камеру, давление в последней стремительно нарастает. Если в конце диастолы давление в левом предсердии повышено, то, в соответствии с законом Старлинга, последнее сокращается сильнее. Со временем постоянные усиленные сокращения приводят к гипертрофии предсердия, которая, в свою очередь, способствует еще большему увеличению ригидности предсердиожелудочка (рис. 20).
Рис. 20. Во время диастолы при открытом атриовентрикулярном клапане снижение эластичности ригидного желудочка компенсируется предсердием
Примечания:
а. Наиболее частой причиной хронического повышения ригидности левого желудочка является его вторичная гипертрофия на фоне артериальной гипертонии. Второй по частоте встречаемости является гипертрофия левого желудочка при ишемической болезни сердца (т.е. сливающиеся между собой отдельные области фиброза или некроза в сочетании с гипертрофией сохранившихся участков интактного миокарда могут привести к уплотнению левого желудочка)
б. Пальпируемая предсердная волна ничего не говорит о сократительной функции левого желудочка, которая в ряде случаев может быть нормальной.
5. Какой вариант аортального стеноза чаще всего сопровождается пальпируемой предсердной волной в области верхушечного толчка?
Гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), при котором межжелудочковая перегородка гипертрофируется в значительно большей степени, чем свободная стенка. Появление пальпируемой волны А при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии можно объяснить следующим образом. Несмотря на то, что чрезмерно гипертрофированная межжелудочковая перегородка приводит к выраженному снижению эластичности левого желудочка, остальные его отделы утолщены не столь значительно и сохраняют достаточную податливость. Соответственно, обусловленное повышенной общей ригидностью усиленное сокращение предсердия может легко растянуть свободные стенки левого желудочка. При клапанном аортальном стенозе стенки левого желудочка гипертрофируются в равной степени и, соответственно, оказывают одинаковое сопротивление сокращению левого предсердия.
Примечание:
У больных клапанным аортальным стенозом без стенокардии и инфарктов миокарда в анамнезе пальпируемая волна А тесно коррелирует с высоким (75 мм рт. ст. и более) градиентом давления на аортальном клапане. Для гипертрофической обструктивной кардиомиопатии такое соотношение не прослеживается. Пальпируемая волна А настолько нетипична для клапанного аортального стеноза, что заставляет предположить наличие у больного сопутствующей гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.
6. Почему при аортальном стенозе особенно важна пальпация верхушечного толчка для выявления волны А?
Четвертый тон сердца (S4) может быть неслышным. Его также можно ошибочно принять за первый сердечный тон (S1), а последующий шум расцепить как мезосистолический. Следует научиться пальпировать волну А и при отсутствии четвертого тона сердца, т.к. частота вибрации может быть слишком низкой для слухового, по не для пальпаторного восприятия.
Примечание:
а. Не связанная с четвертым тоном сердца пальпируемая волна А на кривой верхушечного толчка (апикальной кардиограмме) обычно имеет закругленные очертания и чаще всего обнаруживается у больных негипертрофическими кардиомиопатиями.
б. Волна А свидетельствует об отсутствии у больного сопутствующего митрального стеноза. Дело в том, что при митральном стенозе амплитуда предсердного горба настолько невелика, что он не может быть выявлен при пальпации.
7. Какие пальпаторные ощущения характерны для предсердного удара?
Если сила предсердного удара велика и он возникает намного раньше начальной стадии верхушечного толчка, то вы ощутите удвоенный толчок. Если же предсердный удар ослаблен или возникает непосредственно перед верхушечным толчком, то на восходящем колене последнего будет пальпироваться зазубрина или вибрация (рис. 21).
Рис. 21. Если на восходящей части верхушечного толчка имеется лишь зазубрина или небольшая вибрация, то для их выявления следует пропальпировать указанный толчок кончиками пальце
в. Если же обнаруживается удвоенный толчок, то его необходимо отличить от мезосистолического провала
Примечание:
Эти толчки лучше всего пальпируются кончиками пальцев у пациента, лежащего на левом боку. Иногда вы можете подтвердить предположения о наличии слабого предсердного удара, заметив удвоенное колебание кожи пациента, вашего пальца или стетоскопа над областью верхушечного толчка. Если в горизонтальном положении волна А не пальпируется, 'то попросите пациента приподнять грудную клетку под углом примерно 30°. Пальпируйте верхушечный толчок кончиком одного пальца в тот момент, когда больной сделает полный выдох. Следует лишь слегка надавливать пальцем на грудную клетку, т.к. пресистолические колебания носят низкочастотный характер и могут затухать при сильном нажатии.