СОЧЕТАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА С АОРТАЛЬНЫМ ТОНОМ ИЗГНАНИЯ КАК ПРИЧИНА РАСЩЕПЛЕННОГО ПЕРВОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА
1. На какое время аортальный тон изгнания запаздывает по отношению к митральному компоненту первого тона у здоровых людей?
Обычно аортальный тон изгнания возникает в конце фазы изоволюмического сокращения (т.е. примерно через 40-60 мс [0,04-0,06 секунды] после митрального компонента). Умеренное расщепление продолжительностью 40 мс занимает столько же времени, сколько необходимо для того, чтобы как можно быстрее произнести «па-да». 60-миллисекундное расщепление можно имитировать, произнося в как можно более быстром темпе звукосочетание «па-та».
Примечания:
а. Расщепление первого тона может легче выслушиваться у лиц старших возрастных групп, поскольку фаза изоволюмического сокращения обычно удлиняется с возрастом. (Отличия интервала между митральным компонентом первого тона и тоном изгнания от интервала между четвертым и первым сердечными тонами (S4-S1) изложены на стр. 278-279.)
б. Приблизительно у двух третей больных с острым инфарктом миокарда в первые трое суток выслушивается очень широко (более чем на 60 мс) расщепленный первый тон, особенно если имеет место сердечная недостаточность.
2. Какие патологические изменения клапанов обычно являются причиной появления аортального тона (щелчка) изгнания?
а. Двустворчатый аортальный клапан.
б. Ригидность аортального клапана, наблюдаемая, к примеру, при аортальном стенозе или артериальной гипертонии.
Примечание:
Артериальная гипертония может приводить к растяжению корня аорты, благодаря чему створки аортального клапана становятся натянутыми и, соответственно, открываются с отчетливо различимым звуком (рис. 4).
Рис. 4. Представленная фонокардиограмма зарегистрирована у 40-летней женщины с легкой артериальной гипертонией. Третий компонент первого тона, по всей вероятности, является аортальным тоном изгнания (А1). Аускультативная картина у этой пациентки напоминала просто широко расщепленный первый тон, вероятно потому, что трикуспидальный компонент первого тона (Т1) располагается слишком близко к его митральному компоненту (M1) чтобы быть воспринятым раздельно от него
3. Какие признаки заставляют предположить, что аортальный тон (щелчок) изгнания (например, при аортальном стенозе) обусловлен тоном открытия (opening snap) аортального клапана, а не просто мощным выбросом крови в аорту?
а. Тон (щелчок) изгнания исчезает при выраженной кальцификации аортального клапана; напротив, можно показать, что чем громче тон изгнания, тем более подвижен аортальный клапан.
б. Тон (щелчок) изгнания не является признаком надклапанного аортального стеноза или подклапанной обструкции (например, при гипертрофическом субаортальном стенозе [гипертрофической обструктивной кардиомиопатии] или изолированном подклапанном стенозе [фиброзное кольцо, расположенное непосредственно под аортальным клапаном]).
4. В чем заключается диагностическая ценность аортального тона изгнания при аортальном стенозе?
а. Он помогает уточнить локализацию аортального стеноза, потому что доступный аускультации аортальный тон изгнания характерен только для клапанного аортального стеноза.
б. Отсутствие тона изгнания говорит о двух возможных ситуациях: (1) либо это неклапанный стеноз, (2) либо это клапанный стеноз с выраженной кальцификацией клапанов и градиентом давления более 50 мм рт. ст.. Кальцификация весьма вероятна, если аортальный компонент второго тона приглушен или отсутствует.
Примечания:
а. У некоторых больных с гипертрофическим субаортальным стенозом (гипертрофической обструктивной кардиомиопатией) иногда имеет место аортальный тон изгнания (равно как и расширение восходящей аорты). Это не удивительно, если учесть возрастание скорости кровотока в аорте в самом начале систолы. По той же причине аортальный тон изгнания выслушивается при аортальной регургитации и тиреотоксикозе.
б. Громкость тона изгнания коррелирует со степенью подвижности створок аортального клапана и амплитудой их экскурсии.
5. Где лучше всего выслушивается аортальный тон изгнания?
Аортальный тон изгнания лучше всего выслушивается везде, где лучше всего слышны звуковые феномены, связанные с аортой (то есть в любом месте в пределах полосы, протянувшейся, подобно шарфу, от второго межреберья справа до верхушки сердца). (См. рис. 10 на стр. 302.) Однако при аортальном стенозе щелчок изгнания в большинстве случаев лучше всего выслушивается на верхушке, потому что шум аортального стеноза во втором межреберном промежутке справа и около левого края грудины может быть настолько громким, чтобы замаскировать этот щелчок.
6. В каких случаях можно предположить, что аортальный тон изгнания обусловлен нестенотическим двустворчатым аортальным клапаном?
а. Если тон изгнания громкий, особенно, если он громче, чем митральный компонент первого тона, и сочетается с более громким, чем в норме, аортальным компонентом второго тона.
б. Если тон изгнания сочетается с аортальной регургитацией. (Аортальная регургитация, обычно незначительно или умеренно выраженная, часто встречается при двустворчатом аортальном клапане.)
Примечание:
Двустворчатый аортальный клапан у пациентов старше пятидесяти лет может кальцифицироваться. При этом либо возникает аортальный стеноз различной степени тяжести, либо аортальный клапан может навсегда остаться нестенозированным.