Громкость митрального компонета первого тона
1. Какие факторы, кроме формы и толщины грудной стенки, определяют громкость митрального компонента?
а. Скорость роста внутрижелудочкового. давления. Чем быстрее этот рост в то время, когда левожелудочковое давление превышает давление в левом предсердии, тем громче митральный компонент первого тона.
б. Длительность сокращения левого желудочка до того момента, когда давление в нем превысит давление в левом предсердии. Поскольку сокращение левого желудочка ускоряется в раннюю фазу сокращения, то чем более продолжительное левожелудочковое сокращение требуется для того, чтобы закрыть митральный клапан, тем громче будет митральный компонент первого тона.
в. Ригидность створок митрального клапана. Тугоподвижные створки способны произвести лишь негромкий звук.
Примечание:
При массивном выпоте в полость перикарда сердце оказывается подвешенным на крупных сосудах и совершает маятникообразные движения, период которых равен удвоенной продолжительности сердечного цикла. Следовательно, при каждом втором сердечном цикле сердце приближается к стетоскопу, что обусловливает аускультативную (равно как и электрическую) альтернацию громкости первого тона.
Рост внутрижелудочкового давления и громкость митрального компонента
1. Каким образом физиологи выражают скорость роста давления?
В виде отношения DP/Dt = изменение давления / изменение времени. Обычно используется укороченная форма записи: dP/dt. Чем больше dP/dt (т.е. чем выше скорость роста давления в левом желудочке), тем громче митральный компонент первого тона.
Примечания:
а. Увеличение левожелудочкового dP/dt свидетельствует о повышенной сократимости. Сократимость может повышаться либо под влиянием эффекта Старлинга (т.е. при увеличении объема), либо под воздействием препаратов с положительным инотропным действием, таких, как катехоламины, сердечные гликозиды или тироксин. Вероятной причиной усиленной громкости митрального компонента при синусовой тахикардии и физической нагрузке является симпатическая стимуляция. Уменьшение левожелудочкового dP/dt, результатом которого является тихий митральный компонент первого тона, может быть обусловлено приемом препаратов, снижающих сократимость миокарда.
б. В одном исследовании было показано, что по неизвестным причинами митральный компонент первого тона чаще был менее громким при заднем, чем при переднем инфаркте миокарда.
в. Считалось, что митральный компонент первого тона становится тише при остром инфаркте миокарда, потому что зона инфаркта склонна парадоксальным образом выпячиваться наружу во время систолы, в связи с чем поглощается часть энергии, развиваемой левым желудочком. Однако то, что у большинства больных с аневризмой левого желудочка первый сердечный тон не тише, чем у лиц, перенесших инфаркт миокарда без развития аневризмы, делает вышеуказанный аргумент менее весомым. Кроме того, у некоторых больных с аневризмой в переднеперегородочной области первый тон в действительности может быть громким. Этот феномен объясняют тем, что внезапное натяжение фрагмента аневризмы желудочка (подвешенного между двумя резиновыми пробками в чане с водой) способно произвести столь же громкий звук, что и натяжение створок митрального клапана, особенно в области низких частот.
г. При остром инфаркте миокарда ослабление первого тона коррелирует с удлиненным периодом изоволюмического сокращения. По мере выздоровления первый тон становится громче, а период изоволюмического сокращения укорачивается.
д. Первый тон становится тише вследствие приема лекарств (таких, как бета-блокаторы), уменьшающих сократимость миокарда, а также с возрастом. Первый тон в старших возрастных группах становится тише благодаря уменьшению сократимости, удлинению интервала PR и увеличению переднезаднего размера грудной клетки, которое часто возникает у пожилых людей. Такие тихие первые сердечные тоны часто характеризуются, как приглушенные, поскольку они утрачивают большую часть своих высокочастотных составляющих.