Интервал PR и громкость митрального компонента
1. Почему при коротком интервале PR митральный компонент первого тона бывает громким, а при удлиненном PR — тихим?
Волна Р определяет время предсердного сокращения, увеличивающего давление в левом предсердии и еще больше открывающего митральный клапан в конце диастолы. Если интервал PR укорочен, желудочки сокращаются спустя столь короткое время после предсердного сокращения, что у левого предсердия не остается времени для расслабления (короткое понижение X). Следовательно, к тому моменту, когда левожелудочковое давление становится настолько выше давления в левом предсердии, чтобы закрылся митральный клапан, предсердное давление все еще остается высоким. Это означает, что левому желудочку необходимо сокращаться достаточно долго до того момента, когда он сможет преодолеть относительно высокое давление в левом предсердии. Следовательно, у левого желудочка есть достаточно времени для того, чтобы развить большее ускорение и достичь участка кривой внутрижелудочкового давления с более быстрым dP/dt к тому моменту, когда станет возможным закрытие митрального клапана. Если же интервал PR длинный, то запаздывающее левожелудочковое сокращение позволяет давлению в левом предсердии упасть до низкого уровня (глубокое понижение X) к тому моменту, когда левый желудочек начнет сокращаться. Таким образом, в рассматриваемом случае левожелудочковое давление превысит давление в левом предсердии на очень раннем медленном участке кривой, характеризующей ускорение роста давления в левом желудочке (рис. 9).
Рис. 9.
А. Если интервал PR укорочен, то ЛЖ сокращается до того, как левое предсердие успеет расслабиться, а давление в его полости сможет снизиться. Таким образом, левожелудочковое давление сможет превысить давление в левом предсердии лишь после того, как левый желудочек будет сокращаться довольно длительное время, достаточное для того, чтобы к моменту закрытия створок митрального клапана левожелудочковое сокращение ускорилось до стадии быстрого роста давления. В результате резко замедляется антеградный кровоток и возникает громкий тон.
Б. Если интервал PR удлинен, то левый желудочек сокращается позже, чем в случае А. Соответственно, к тому моменту, когда левожелудочковое давление превысит давление в левом предсердии, последнее успевает упасть до низких значений. Точка пересечения кривых давления теперь находится на пологой части левожелудочковой кривой ускорения, и клапаны закрываются с относительно небольшой скоростью, благодаря чему возникает тихий тон
Примечания:
а. Студентам обычно объясняют, что громкий митральный компонент первого тона при укорочении интервала PR объясняется широким открытием створок митрального клапана в тот момент, когда начинает сокращаться левый желудочек; расслабление предсердия, которое может закрыть митральный клапан благодаря своего рода присасывающему эффекту, в таких условиях не успевает подействовать. При этом митральный клапан часто сравнивают с широко открытой дверью, которая при захлопывании производит больше шума, чем едва приоткрытая. Однако такая аналогия может считаться справедливой лишь в том случае, если дверь закрывается с ускорением.
б. Парадоксальное сочетание длинного интервала PR с громким митральным компонентом первого тона наблюдается при митральном стенозе. Причина этого парадокса состоит в том, что при митральном стенозе имеет место высокое давление в левом предсердии, и, соответственно, у левого желудочка есть больше времени для ускорения перед тем, как он сможет закрыть митральный клапан. Хотя при аномалии Эбштейна и удлиненном интервале PR митральный компонент первого тона может быть тихим, второй компонент первого тона бывает громким и щелкающим, потому что он обусловлен закрытием большой и деформированной передней створки трехстворчатого клапана. Поскольку эту створку уподобляли большому парусу, хлопающему на ветру, то этот громкий трикуспидальный компонент первого тона был назван «парусным тоном». Этот тон часто усиливается на вдохе и обычно сочетается с очень поздним тоном открытия трехстворчатого клапана.