Клапанные пороки сердца и громкость митрального компонента
1. Когда при аортальном стенозе выслушивается тихий митральный компонент первого тона?
Было показано, что если систолический градиент превышает 50 мм рт.ст., то сократимость левого желудочка уменьшается, особенно у пациентов старше 40 лет.
2. Каким образом при митральном стенозе возникающий в конце диастолы градиент давления на митральном клапане влияет на громкость митрального компонента? Почему?
Он увеличивает громкость митрального компонента. Дело в том, что в связи с высоким давлением в левом предсердии, создающим градиент давления в конце диастолы, левому желудочку требуется развить еще более высокое давление, перед тем как он сможет закрыть митральный клапан. Следовательно, до закрытия митрального клапана левый желудочек получает больше времени для ускорения роста давления.
Примечание:
При констриктивном перикардите может выслушиваться громкий первый тон, если имеется кальцификация предсердно-желудочковой борозды, создающая эффект «внешнего митрального стеноза».
3. Каким образом относительно тугоподвижный митральный клапан (например, при митральном стенозе) влияет на тембр митрального компонента? Почему это происходит?
Ригидность митрального клапана делает митральный компонент первого тона коротким и щелкающим (т.е. приводит к появлению «тона закрытия» [closing snap]). Сопротивление перемещению, оказываемое фиброзированными и спаянными краями створки, заставляет сохранившую гибкость центральную часть («брюшко») передней створки выпячиваться вверх подобно хлопающему парусу.
Примечания:
а. Свободная центральная часть («брюшко») задней створки обычно имеет относительно малые размеры, если только не происходит избыточного разрастания ее ткани (как при синдроме пролапса митрального клапана). Следовательно, основной вклад в возникновение щелкающего митрального компонента вносит передняя створка.
б. Когда происходит фиброзирование свиных искусственных клапанов, то в составе первого тона начинают доминировать высокие частоты.
в. Если центр передней створки стал ригидным и тугоподвижным вследствие фиброза или кальцинации, то щелкающий митральный компонент первого тона не выслушивается.
4. Каким образом изменяется громкость митрального компонента при митральном стенозе, если одновременно имеет место мерцание предсердий?
В такой ситуации могут наблюдаться, по меньшей мере, три типа изменений.
Тип 1. Если митральный стеноз выражен незначительно, то, хотя после коротких диастол митральный компонент и становится тише (как при неизмененном клапане), тенденция к увеличению громкости митрального компонента после длинных диастол выражена в меньшей степени по сравнению с нормой.
Тип 2. Если митральный клапан сильно стенозирован и кальцинирован (то есть отсутствует щелчок открытия), то интенсивность митрального компонента целиком определяется конечно-диастолическим объемом левого желудочка, а также продолжительностью последнего и предпоследнего интервалов RR (соответственно благодаря эффектам Старлинга и постэкстрасистолической потенциации). Таким образом, первый тон становится тем громче, чем продолжительнее предыдущая диастола.
Тип 3. Если митральный клапан умеренно стенозирован, то громкость первого тона обратно пропорциональна длительности предыдущей диастолы (то есть чем короче предыдущий интервал RR, тем громче митральный компонент, потому что его интенсивность зависит от конечно-диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком).