УЗКОЕ РАСЩЕПЛЕНИЕ ВТОРОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА ПРИ ДЕФЕКТЕ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
1. Насколько часто при дефекте межпредсердной перегородки наблюдается узкое расщепление второго сердечного тона?
Несмотря на сообщения о характерном для дефекта межпредсердной перегородки широком расщеплении второго тона, у большинства взрослых пациентов с рассматриваемым пороком сердца интервал между аортальным и легочным компонентами не превышает 60 мс. Более значительное расщепление второго тона во время вдоха наблюдается у некоторых здоровых лиц юношеского возраста.
Примечания:
а. При дефекте межпредсердной перегородки узкое расщепление второго тона не связано с величиной сброса крови. Продолжительность фазы изгнания крови из правого желудочка не всегда пропорциональна его ударному объему, потому что чем больше ударный объем, тем быстрее сокращается правый желудочек.
б. Если на вдохе второй тон лишь немного расщеплен, то во время выдоха его компоненты в норме должны полностью сливаться, в особенности если пациент в это время сидит или стоит. В связи с этим узкий инспираторный интервал расщепления, не исчезающий во время выдоха (особенно в положении сидя и стоя), является очень хорошим признаком относительно фиксированного расщепления. Установлено также, что неосложненный сброс крови слева направо увеличивается в вертикальном положении. Поэтому неудивительно, что при дефекте межпредсердной перегородки даже небольшое расщепление второго тона сохраняется в положении сидя или стоя. У лиц с рассматриваемым пороком сердца в сидячем положении зачастую наблюдается значительная изменчивость интервала расщепления в различные фазы дыхания. Причем чем дольше пациент сидит, тем более вариабельным может быть интервал между компонентами второго тона.
в. Тахикардия также приводит к сужению интервала расщепления у больных с дефектом межпредсердной перегородки.
г. Значительное расширение легочной артерии, которое зачастую наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки (возможно как сочетанная аномалия), может увеличивать емкость легочного сосудистого русла и, таким образом, обусловливать более позднее закрытие клапана легочной артерии и отсроченное появление легочного компонента. Поэтому узкий интервал расщепления у пациента с рассматриваемым пороком сердца свидетельствует о том, что дилатация легочной артерии выражена лишь в минимальной степени.
2. Каким образом длительная пауза, возникшая после желудочковой экстрасистолы или на фоне мерцания предсердий, позволяет заподозрить фиксированный интервал расщепления второго тона при дефекте межпредсердной перегородки?
При рассматриваемом пороке сердца интервал меж?1у компонентами второго тона после длительной паузы значительно расширяется. Это расширение может быть обусловлено более выраженным сбросом крови слева направо во время продолжительной диастолы (в норме расщепление второго сердечного тона также увеличивается во время длительных диастолических пауз, однако не в такой степени, как при дефекте межпредсердной перегородки). Левоправый сброс крови во время диастолы в значительной мере определяется соотношением между силами сопротивления, препятствующими расширению правого и левого желудочков и может случиться так, что разница растяжимости между правым и левым желудочками во время продолжительной диастолической паузы значительно увеличится.