РАСЩЕПЛЕНИЕ ВТОРОГО ТОНА ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
1. Каковы три основных типа легочной гипертензии?
а. Гиперкинетическая легочная гипертензия, обусловленная поступлением избыточного количества крови (например, при обширном сбросе крови слева направо). Легочные артериолы способны к значительному компенсаторному расширению, и для того, чтобы избыточный кровоток привел к повышению давления в легочной артерии, необходимо увеличение нормального сердечного выброса более чем в три раза, а также определенная вазоконстрикция.
б. Обструктивная легочная гипертензия, вызванная стойкой облитерацией просвета сосудов (например, при легочной эмболии) или их сужением (например, вследствие гипертрофии эндотелия и мезотелия, которая в ряде случаев наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, персистирующем артериальном протоке и дефекте межжелудочковой перегородки, протекающими с перекрестным сбросом крови [реакция Эйзенменгера]).
в. Первичная легочная гипертензия
2. При каких из вышеуказанных типов легочной гипертензии можно ожидать (а) нормальное или узкое расщепление второго тона; (б) широкое расщепление или (в) отсутствие расщепления?
а. Нормальное или узкое расщепление второго тона можно ожидать у некоторых больных с начальными стадиями первичной легочной гипертензии, и, в большинстве случаев, при легочной гипертензии, сочетающейся с персистирующим артериальным протоком и митральным стенозом. Высокое сопротивление мелких легочных артерий и уплотнение легочного ствола увеличивают общее сопротивление легочного сосудистого русла. Последнее обычно приводит к тому, что раньше появляется легочный компонент и исчезает расщепление второго тона. Напротив, дилатация легочной артерии, весьма часто наблюдаемая при первичной легочной гипертензии, снижает общее сопротивление легочных сосудов и может обусловить обычное инспираторное расщепление второго тона.
Примечание:
При митральном стенозе и митральной регургитации выраженность легочной гипертензии не коррелирует с шириной интервала расщепления.
б. Широкое расщепление второго тона можно ожидать при дефекте межпредсердной перегородки, массивной легочной эмболии, а также у тех больных с тяжелой первичной легочной гипертензией, у которых изоволюмическое сокращение правого желудочка занимает продолжительное время
в. Нерасщепленный второй тон можно ожидать при дефекте межжелудочковой перегородки, сочетающемся с реакцией Эйзенменгера. В то же время при сочетании дефекта межжелудочковой перегородки с гиперкинетической легочной гипертензией может выслушиваться как нерасщепленный второй тон, так и нормальное его расщепление.
Примечание:
При дефекте межжелудочковой перегородки нерасщепленный второй тон не дает никакой информации о том, насколько необратима легочная гипертензия и возможно ли оперативное лечение. В то же время расщепление второго тона обычно свидетельствует о выполнимости операции.
3. Какая степень обструкции необходима для того, чтобы при острой легочной эмболии появилось широкое относительно фиксированное расщепление второго сердечного тона?
Для этого требуется практически полная обструкция ветвей легочной артерии с обеих сторон. В то же время если у больного исходно имелась легочная гипертензия, обусловленная другими заболеваниями, то дополнительная эмболия лишь одной из ветвей легочной артерии может оказаться достаточной для появления широкого фиксированного расщепления второго тона.
Примечания:
а. Умеренная физическая нагрузка помогает выявить широкое расщепление второго тона в пограничных случаях и увеличить его при более значительной обструкции. Тяжелая обструкция легочной артерии может сопровождаться расширением интервала расщепления почти до 80 мс. Поскольку расщепление носит относительно фиксированный характер, его можно ошибочно принять за тон открытия митрального клапана. Такой широкий интервал расщепления зачастую сужается в течение 3-6 дней после растворения эмбола.
б. Широкое расщепление второго тона при острой легочной эмболии обусловлено укорочением интервала QA2 при неизмененном интервале QP2.
4. Как называется сочетание дефекта межпредсердной перегородки, дефекта межжелудочковой перегородки или персистирующего артериального протока с перекрестным сбросом крови?
Синдром (реакция) Эйзенменгера. При этом легочная гипертензия может быть настолько выраженной, что происходит только сброс крови справа налево.
Примечание:
Легочную гипертензию, обусловленную дефектом межжелудочковой перегородки, зачастую называют комплексом Эйзенменгера т.к. именно это патологическое состояние было впервые описано Эйзенменгером в 1897 году.
5. Каковы отличительные характеристики второго сердечного тона при трех различных пороках сердца, предрасполагающих к возникновению синдрома Эйзенменгера (т.е. при дефекте межпредсердной перегородки, дефекте межжелудочковой перегородки и при персистирующем артериальном протоке)
При дефекте межжелудочковой перегородки второй тон не расщеплен. При дефекте межпредсердной перегородки выслушивается фиксированное (часто широкое) расщепление второго тона. При персистирующем артериальном протоке отмечается нормальное или узкое расщепление и — если второй тон расщеплен — обычная динамика его компонентов.
Примечания:
а. На ранних этапах формирования синдрома Эйзенменгера на фоне дефекта межпредсердной перегородки высокое сосудистое сопротивление дистальнее клапана легочной артерии может приводить к сужению интервала расщепления. При возникновении правожелудочковой недостаточности удлиняется период изоволюмического сокращения, и расщепление второго тона снова становится широким.
б. При дефекте межжелудочковой перегородки с синдромом Эйзенменгера как на вдохе, так и на выдохе выслушивается нерасщепленный второй тон. Дело в том, что синдром Эйзенменгера возникает лишь у больных с дефектами межжелудочковой перегородки значительных размеров. А при таком дефекте сообщение между желудочками настолько велико, что последние действуют фактически как единая камера.
в. Соотношение громкости аортального и легочного компонентов второго тона во втором межреберье слева позволяет диагностировать гиперкинетическую легочную гипертензию у больных с дефектом межжелудочковой перегородки. Если при рассматриваемом пороке сердца давление в легочной артерии не повышено, то аортальный компонент второго тона, как правило, громче легочного. Соответственно, если легочный компонент громче, чем аортальный, то легочная гипертензия весьма вероятна.
г. При первичной легочной гипертензии часто выслушивается вибрирующий первый тон, причиной которого считается громкий тон закрытия трехстворчатого клапана.