Выявление и распознавание обратного расщепления
1. Что помогает заподозрить обратное (парадоксальное) расщепление второго тона?
Увеличение интервала расщепления на выдохе и его сужение на вдохе свидетельствуют о том, что легочный компонент следует раньше аортального (рис. 17).
Рис. 17. Если интервал расщепления сужается во время вдоха, то легочный компонент (Р2) в обязательном порядке возникает раньше аортального (А2), и имеет место обратное расщепление второго тона (S2)
2. Каким образом при помощи аускультации можно установить, что широкое расщепление является обратным, если дыхательная динамика интервала расщепления настолько непостоянна, что не позволяет с уверенностью распознать перемещения компонентов второго тона в различные фазы дыхания?
а. На верхушке сердца или выслушивается только аортальный компонент, или — если имеют место оба компонента — аортальный является наиболее громким среди них. Поэтому необходимо постепенно перемещать стетоскоп от левого края грудины по направлению к верхушке сердца, продолжая выслушивать расщепленный второй тон. Тот компонент, который исчезает или ослабевает на верхушке, и есть легочный компонент второго тона. Если на верхушке пропадает или становится тише второй по счету компонент, то имеет место нормальная последовательность компонентов второго тона (А2Р2). Если же, напротив, ослабевает или исчезает первый по счету компонент, то имеется обратное расщепление второго тона (Р2А2). В связи с тем, что во втором межреберье справа от грудины обычно выслушивается только аортальный компонент второго тона, можно использовать аналогичный прием и постепенно перемещать насадку стетоскопа в направлении указанного межреберного промежутка.
б. Легочным является тот компонент, громкость которого увеличивается на вдохе (рис. 18)
Рис. 18. Если около левого края грудины выслушивается фиксированное расщепление второго тона, то бывает трудно определить, какая последовательность его компонентов — нормальная или обратная (парадоксальная) — имеет место. Легочным (Р2) всегда является тот компонент, громкость которого уменьшается при смещении стетоскопа в сторону верхушки сердца
в. Попросите пациента выполнять прием Вальсальвы на протяжении примерно 10 секунд. Во время натуживания из-за поступления меньшего объема крови в оба желудочка легочный компонент возникает немного раньше, и обратное расщепление становится шире. У здоровых людей интервал между компонентами второго тона во время натуживания обычно сужается.
Сразу же после прекращения приема Вальсальвы в правые отделы сердца поступает избыточный объем крови, вследствие чего легочный компонент появляется позже. Соответственно, если интервал между компонентами сужается, то имеет место обратное расщепление (Р2А2). У здоровых людей внезапное поступление крови в правый желудочек приводит к немедленному расширению интервала расщепления.
При обратной последовательности компонентов второго тона через несколько сердечных циклов его расщепление вновь значительно расширяется. Напротив, у здоровых людей наблюдается сужение интервала расщепления, обусловленное притоком избыточного объема крови из легочных сосудов в левое предсердие и более поздним появлением аортального компонента.
3. Что означает термин «непарадоксальное обратное расщепление»?
О непарадоксальном обратном расщеплении говорят в том случае, когда имеет место обратная последовательность компонентов второго тона (Р2А2), но интервал между ними на вдохе шире, чем на выдохе. Такое расщепление может наблюдаться при блокаде левой ножки пучка Гиса на фоне кардиомиопатии или острого инфаркта миокарда. Непарадоксальное обратное расщепление, по всей вероятности, обусловлено чрезмерно ранним появлением легочного компонента во время вдоха и может быть диагностировано только при одновременной регистрации фонокардиограммы и сфигмограммы. Однако такое расщепление можно заподозрить, если у больного с блокадой левой ножки пучка Гиса наблюдается широкое расщепление второго сердечного тона и практически нормальная респираторная динамика его компонентов.
Примечание:
У некоторых пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких, сопровождающейся гиперпневматизацией легочной ткани и низким стоянием диафрагмы, отмечается парадоксальное уменьшение кровотока в магистральных венах во время вдоха, приводящее к инспираторному сужению интервала расщепления второго тона при нормальной последовательно^ сти его компонентов (А2Р2).