Физиологические механизмы нормальной дыхательной динамики интервала между компонентами второго сердечного тона
1. Хорошо известно, что интервал между компонентами второго сердечного тона увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе. За счет смещения какого из компонентов — аортального или легочного — это происходит?
За счет смещения обоих компонентов. При вдохе легочный компонент возникает позже, а аортальный компонент — раньше, что и приводит к увеличению интервала между ними.
Примечание:
Во всех возрастных группах, но в особенности среди лиц старше 40 лет, могут встречаться здоровые люди, у которых аортальный компонент второго тона возникает в одно и то же время вне зависимости от фазы дыхания. Если аортальный компонент претерпевает характерную динамику, то его смещение определяет не более 30% от общей длительности интервала расщепления (рис. 4).
Рис. 4. Увеличение интервала между компонентами второго сердечного тона (S2) на вдохе в большей степени определяется более поздним возникновением легочного компонента (Р2), чем более ранним появлением аортального компонента (А2)
2. Чем обусловлено более позднее возникновение легочного компонента во время вдоха?
Существует, по меньшей мере, два объяснения:
а. Во время вдоха снижается внутригрудное давление и увеличивается объем правого желудочка. При этом легкие действуют как воздуходувные мехи. Иными словами, при растяжении легкие играют роль насоса, который перекачивает кровь из полых вен в правые камеры сердца. Увеличение объема правого желудочка приводит к более позднему закрытию клапана легочной артерии, т.к. при наличии единственного выходного отверстия желудочку требуется больше времени для того, чтобы изгнать дополнительное количество крови.
б. На вдохе увеличивается емкость малого круга кровообращения и, соответственно, снижается сосудистое сопротивление. Это способствует более позднему закрытию клапана легочной артерии.
в. Более раннее возникновение аортального компонента во время вдоха обусловлено уменьшением объема левого желудочка. Увеличение объема грудной клетки приводит к значительному повышению емкости легочных сосудов, которое не может быть компенсировано адекватным притоком крови из правого желудочка. (Иными словами, во время вдоха кровенаполнение легочных сосудов из правого желудочка не соответствует их возросшей потенциальной емкости.) Это избыточное увеличение емкости сосудов малого круга кровообращения приводит к депонированию в них определенного количества крови и уменьшению ее оттока в левый желудочек.
Примечание:
Наибольший интервал между аортальным и легочным компонентами второго сердечного тона наблюдается на максимальной высоте вдоха. Наименьший интервал между указанными компонентами в большинстве случаев наблюдается между серединой и концом выдоха.
3. В каких случаях наблюдается нормальное расщепление компонентов второго сердечного тона (т.е. увеличение интервала между ними на вдохе и сужение во время выдоха): (а) при задержке дыхания на выдохе и вдохе или при свободном дыхании; (б) при глубоком дыхании или при обычной глубине вдоха и выдоха?
а. При свободном дыхании.
б. При обычной глубине дыхательных движений.
Примечания:
а. Задержка дыхания приводит к устойчивому состоянию, при котором величина интервала расщепления становится постоянной и занимает промежуточное положение по отношению к своим максимальному (на вдохе) и минимальному (на выдохе) значениям. При этом аортальный компонент второго сердечного тона как обычно появляется первым.
б. Расщепление второго сердечного тона в конце выдоха у людей после 50 лет наблюдается так редко, что его следует расценивать как патологическое.
в. У лиц старше 50 лет второй сердечный тон зачастую остается нерасщепленным на протяжении всего дыхательного цикла. Если стойко нерасщепленный второй тон сердца выявлен у молодого пациента, то следует искать заболевания, приводящие к ослаблению или исчезновению легочного компонента, в т.ч. тетраду Фалло, атрезию легочной артерии или транспозицию магистральных сосудов.