1. Какие причины, помимо ожирения и эмфизематозной грудной клетки, могут приводить к ослаблению или исчезновению тона открытия?
а. Крайне выраженная кальцификация митрального клапана, при которой прогибание центральных отделов створок при максимальном раскрытии последних может не сопровождаться звуковым тоном.
Примечания:
а. Тон открытия митрального клапана можно выслушать даже при тяжелом кальцинозе створок, однако в этом случае он становится тихим, поздним и низкочастотным (т.е. исчезают его высокочастотные составляющие) [2; 13]. Напротив, при фиброзной дегенерации биологического клапанного протеза исчезают преимущественно низкочастотные составляющие тона открытия.
б. Изолированный фиброз митрального клапана лишь в редких случаях может приводить к уменьшению громкости тона открытия.
в. Тон открытия отсутствует при врожденном митральном стенозе, главным образом из-за эластичности створок клапана.
г. Несмотря на то, что относительно неподвижный обызвествлеиный митральный клапан может приводить к ослаблению или исчезновению тона открытия, первый сердечный тон обычно остается громким, хотя, в некоторых случаях, и он может становиться тихим.
б. Крайне низкий кровоток через митральный клапан, обусловленный исключительной тяжестью стеноза, вторичной легочной гипертензией, сопутствующим пороком аортального или трехстворчатого клапанов или же дисфункцией миокарда.
в. Увеличенный правый желудочек (обычно на фоне легочной гипертензии или трикуспидальной регургитации), который смещает левый желудочек в сторону от грудной стенки.
г. Умеренная или тяжелая аортальная регургитация, которая может «амортизировать» переднюю створку митрального клапана в тот момент, когда она куполообразно выгибается вниз.
Примечание:
Сразу же после того, как пациент с аортальной регургитацией и митральным стенозом перейдет в сидячее положение, можно выслушать тихий тон открытия. Вероятной причиной появления этого тона является снижение венозного возврата в положении сидя, уменьшающее выраженность аортальной регургитации.
2. Почему тяжелая легочная гипертензия в сочетании с митральным стенозом приводит к снижению кровотока через митральный клапан и, соответственно, к уменьшению громкости тона открытия?
В этом случае замедление кровотока обусловлено двумя причинами: обструкцией митрального клапана и сужением легочных артериол.
Примечания:
а. Наблюдаемое при легочной гипертензии снижение кровотока, но всей вероятности, объясняется тем, что развиваемое правым желудочком давление не может полностью компенсировать высокое сопротивление, обусловленное сужением легочных артериол (Возможно, что компенсаторные механизмы в биологических системах бывают завершенными лишь в редких случаях [или никогда].)
б. Еще одним доказательством того, что сниженный кровоток может препятствовать появлению тона открытия, является наблюдаемое у части больных исчезновение тихого тона открытия в положении стоя и увеличение его громкости при подъеме нижних конечностей.
в. Митральная комиссуротомия примерно в половине случаев приводит к исчезновению тона открытия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕЖДУ А2Р2 И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬЮ А2-ТО
Сходство между нормальной последовательностью компонентов второго тона и последовательностью 2-ТО
1. На каком участке грудной клетки обычно лучше всего выслушивается тон открытия митрального клапана?
Тон открытия обычно наилучшим образом выслушивается между верхушкой и левым краем грудины или около левого края последней. Это не покажется слишком удивительно, если помнить о том, что передняя створка митрального клапана, которая в основном и формирует тон открытия, в процессе раскрытия перемещается вдоль линии, направленной практически точно на левый край грудины. Легочный компонент второго сердечного тона также лучше всего выслушивается около левого края грудины. А в связи с тем, что при аускультации в верхних отделах левой окологрудинной линии увеличивается расстояние между стетоскопом и сердцем, легочный компонент, равно как и тон открытия митрального клапана, могут лучше выслушиваться в третьем или в четвертом межреберьях слева от грудины.
Примечания:
а. Тон открытия, как это ни странно, зачастую может хорошо выслушиваться во втором межреберье справа от грудины даже в том случае, когда слева его громкость не слишком велика. Возможно, дело в том, что митральный клапан соединен единым массивом соединительной ткани с проксимальным отделом аорты, который вследствие дилатации левого предсердия может располагаться ближе обычного к передней грудной стенке. При этом более громкий, чем в норме, легочный компонент второго сердечного тона также может выслушиваться во втором межреберном промежутке справа от грудины.
б. Как и все остальные сердечные тоны и шумы, громкий тон открытия может выслушиваться на любом участке передней грудной стенки. Громкость тона открытия может даже достигать шестой степени.
в. Хотя расщепление второго тона может достигать 100 мс и, зачастую, не отличается от интервала между аортальным компонентом и тоном открытия, оно также может сужаться до 20 мс, что весьма нехарактерно для последовательности 2-ТО.
г. Хотя тон открытия по тембру, частоте и продолжительности обычно не слишком отличается от легочного компонента, иногда он может быть образован преимущественно низкочастотными звуками, особенно если митральный клапан значительно обызвествлен.
Отличие нормальной последовательности компонентов второго тона от последовательности 2-ТО
1. Всегда ли интенсивность громкого легочного компонента на верхушке столь же велика, что и около левого края грудины?
Только в том случае, если анатомическое строение грудной клетки приводит к ослаблению всех сердечных тонов, выслушиваемых около левого края грудины. В такой ситуации если громкость легочного компонента велика, то он может выслушиваться на верхушке сердца с такой же интенсивностью, как и около левого края грудины (в положении лежа на левом боку).
Примечание:
Громкость тона открытия на верхушке больше или равна его интенсивности около левого края грудины только в том случае, если имеет место дилатация левого желудочка или если одно из ребер было удалено во время выполненной ранее операции на сердце.