1. В каких случаях тон открытия трехстворчатого клапана выслушивается в отсутствие трикуспидального стеноза?
Если значительный объем крови попадает в правый желудочек через трехстворчатый клапан. При дефекте межпредсердной перегородки или же при частичном или полном аномальном дренаже легочных вен в правое предсердие быстрый поток крови может обусловить появление тона открытия, который возникает спустя 30-50 мс после легочного компонента и выслушивается вдоль левого края грудины. (Этот тон выслушивается более чем у 75% больных старше 35 лет с дефектом межпредсердной перегородки.)
Примечания:
а. В одном исследовании тон открытия трехстворчатого клапана был обнаружен лишь в тех случаях, когда соотношение между легочным и системным кровотоком составляло 2 : 1 или более. В другой работе было показано, что левоправый сброс крови в 1,5-2 раза выше при наличии тона открытия трехстворчатого клапана, чем в его отсутствие. Однако тон открытия может наблюдаться и на фоне сниженного сброса крови слева направо, если последний обусловлен легочной гипертензией и имеет место трикуспидальная регургитация, которая увеличивает объем крови, протекающей через трехстворчатый клапан во время диастолы. Расширенный и гипертрофированный правый желудочек может настолько растягивать фиброзное кольцо и уплотнять створки, что приводит к появлению тона открытия
б. При деформированном трехстворчатом клапане (например, при аномалии Эбштейна) второй компонент широко расщепленного второго тона возникает одновременно с максимальным раскрытием трехстворчатого клапана (по данным эхокардиографии).
2. Каким образом изменяются тоны открытия митрального и трехстворчатого клапанов в различные фазы дыхания?
На вдохе увеличивается кровоток через трехстворчатый клапана, поэтому соответствующий тон открытия становится громче. Весьма полезно помнить об этом, т.к. если огромный правый желудочек занимает обычное место верхушечного толчка, то трикуспидальный тон открытия в области верхушки может быть столь же громким, что и около левого края грудины и, таким образом, имитировать тон открытия митрального клапана.
Примечания:
а. В норме трехстворчатый клапан открывается первым. В то же время при сочетании митрального стеноза и стеноза трехстворчатого клапана тон открытия митрального клапана обычно появляется раньше. Дело в том, что митральный стеноз в большинстве случаев значительно тяжелее, чем сужение трехстворчатого клапана, а давление в левом предсердии выше, чем в правом. Но при незначительном митральном стенозе трикуспидальный тон открытия может опережать тон открытия митрального клапана. Это вполне объяснимо с учетом того факта, что время изоволюмического расслабления правого желудочка на 50—80 мс короче, чем аналогичный период левого желудочка.
б. При аномалии Эбштейна наблюдается поздний тон открытия трехстворчатого клапана, предположительно из-за того, что меньший, чем в норме правый желудочек не только хуже сокращается, но и хуже расслабляется.
3. Каким образом можно отличить тон открытия трехстворчатого клапана от широкого расщепления второго тона с нормальной последовательностью компонентов?
а. Постарайтесь выслушать сходный с барабанной дробью трехкомпонентный второй тон сердца, последний из компонентов которого становится громче на вдохе.
б. Попросите больного встать. В вертикальном положении интервал между аортальным и легочным компонентами останется прежним или сузится, а интервал между аортальным компонентом и тоном открытия трехстворчатого клапана или не изменится, или станет шире.