Третий сердечный тон
Тон протодиастолического галопа, желудочковый галоп, тон галопа раннего наполнения, а также тон раннего (или быстрого) диастолического наполнения.
Примечание:
Термин «протодиастола» был впервые предложен Виггерсом (CJ. Wiggers), для того чтобы обозначить участок кривой внутриаортального давления между максимальным значением последнего и закрытием аортального клапана. Считалось, что этот интервал (период), во время которого уменьшается скорость изгнания крови, представляет собой начало расслабления желудочка (т.е. диастолы). Однако с точки зрения врача, проводящего аускультацию, диастола представляет собой период, начинающийся после закрытия аортального клапана, т.е. после второго сердечного тона (рис. 1).
Рис. 1. С точки зрения физиолога диастола начинается в тот момент, когда появляются первые признаки расслабления желудочков или когда скорость изгнания начинает снижаться. Однако точное определение этой точки является затруднительным и не имеет большого практического значения для кардиолога. Поэтому принято считать, что диастола начинается одновременно со вторым сердечным тоном (S2) или с инцизурой на кривой аортального давления
Определения «протодиастолический» и «раннедиастолический» используются как синонимы. Однако приставка прото- (protos-) означает не «ранний», а «первый». Соответственно, четвертый сердечный тон (S4) следует называть «гистидиастолическим» от греч. hystidos («последний»). Т.к. последний термин кардиологами не используется, то употребление греческого термина для обозначения только лишь третьего тона является нелогичным.
2. Какие преимущества, помимо краткости, имеет термин «третий сердечный тон» перед термином «тон быстрого диастолического наполнения»?
а. Четвертый сердечный тон также обусловлен быстрым наполнением левого желудочка, которое вызвано сокращением предсердия.
б. В эксперименте на собаках было показано, что третий сердечный тон возникает при интенсивных сокращениях сердца, в котором вовсе нет крови.
в. Один тон не может быть «галопом». Термином «галоп» обозначается ритм или последовательность звуков, состоящих по меньшей мере из трех компонентов. Желудочковый галоп — это трехчленный ритм, который представляет собой последовательность первого, второго и третьего сердечных тонов. Поэтому предпочтительным является термин «третий сердечный тон».
Примечание:
Термин «ритм галопа» изначально использовался для описания любой последовательности из трех и более сердечных тонов при наличии тахикардии и недостаточности кровообращения. При этом учитывались любые дополнительные звуковые тоны, возникающие как в систолу (систолический галоп), так и во время диастолы. При таком толковании указанный термин не охватывает все те случаи, когда третий тон сердца возникает при нормальной частоте сердечного ритма или в отсутствие сердечной недостаточности. Поэтому значение термина изменилось и в настоящее время «ритмом галопа» называется последовательность, состоящая из трех и более компонентов и включающая в себя только дополнительные тоны, которые возникают во время диастолы (т.е. третий сердечный тон, четвертый сердечный тон или их сочетание). Несмотря на то, что описание сердечного ритма как ритма галопа с третьим (S3 gallop) или четвертым (S4 gallop) сердечным тоном является общепринятым и понятным, в целом термин «ритм галопа» предполагает наличие патологии и не должен использоваться в тех случаях, когда речь идет о появлении третьего сердечного тона у здоровых людей.
ВРЕМЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
1. Когда скорость наполнения желудочка максимальна — в начале, в середине или в конце диастолы?
В начале диастолы. Увеличение объема желудочка происходит в два этапа: раннее непродолжительное быстрое и позднее длительное медленное расширение. Сразу же после закрытия аортального клапана левый желудочек расширяется с очень большой скоростью. Вначале следует фаза изоволюмического расслабления длительностью около 100 мс (время, необходимое для того, чтобы как можно быстрее произнести «па-па»). Затем, после открытия митрального клапана, начинается фаза быстрого наполнения, и расширение желудочка с высокой скоростью продолжается еще около 60 мс (0,06 с). В конце этой фазы быстрое увеличение объема левого желудочка внезапно прекращается под влиянием неизвестных факторов, и начинается фаза медленного расширения последнего.
Примечание:
На протяжении фазы раннего быстрого наполнения в левый желудочек поступает около 80% диастолического объема крови, а в фазу позднего медленного наполнения — лишь около 20%. После того как завершится первоначальное быстрое наполнение, объем левого желудочка практически не изменяется до тех пор, пока не сократится левое предсердие и в желудочек не поступят оставшиеся 20% крови.
2. В какой момент на протяжении фазы быстрого наполнения появляется третий сердечный тон?
Незадолго до того, как закончится быстрое снижение давления в левом желудочке (т.е. непосредственно перед тем моментом, когда завершится быстрое расширение левого желудочка и начнется фаза медленного диастолического наполнения).
Примечание:
Быстрое диастолическое наполнение некоторое время продолжается и после того, как появится третий сердечный тон.
3. Какие заболевания приводят к укорочению интервала «Аортальный компонент второго тона сердца — третий сердечный тон» (интервал A2S3)?
Любые патологические состояния, при которых укорачивается период изоволюми-ческого расслабления, в т.ч.:
а. Рестриктивная кардиомиопатия или констриктивный перикардит, ограничивающие раннее расширение левого желудочка.
б. Частота сердечных сокращений более 100 в минуту, предположительно из-за того, что под влиянием симпатической гиперстимуляции фаза раннего наполнения завершается быстрее.
Примечание:
Период времени между открытием митрального клапана и появлением третьего сердечного тона остается практически неизменным при любой частоте сердечного ритма, не превышающей 100 ударов в минуту.