1. Чем образован третий сердечный тон?
Существуют две теории происхождения третьего тона: внутренняя и внешняя.
Теория внутреннего происхождения третьего сердечного тона
1. В чем заключается теория внутреннего происхождения третьего сердечного тона?
Согласно теории внутреннего происхождения, третий сердечный тон обусловлен внезапным перерастяжением («pulling short») быстро расширяющегося желудочка, которое происходит под влиянием неизвестных сил миокардиального происхождения в конце фазы быстрого раннедиастолического расширения. В момент появления третьего тона быстрое расширение желудочка уже заканчивается, внутрижелудочковое давление перестает снижаться и остается стабильным на протяжении примерно 40 мс, несмотря на продолжающееся быстрое наполнение, обусловленное инерцией потока крови. Быстрое нарастание объема крови в желудочке, продолжающееся после того, как внезапно прекратилось расслабление миокарда, может приводить к резкому растяжению указанной камеры сердца, и, соответственно, к появлению третьего тона.
Примечания:
Третий сердечный тон не связан с внезапным сокращением сосочко-вых мышц и натяжением прикрепленных к створкам митрального клапана сухожильных нитей. Об этом свидетельствуют следующие факты:
а. Третий тон может выслушиваться в тех случаях, когда митральный клапан был заменен аутотрапсплаптатом (изготовленным из человеческих трупных тканей), гетеротрансплаптатом (изготовленным из тканей свиньи) или шаровым механическим протезом, т.е. при отсутствии сухожильных нитей.
б. По данным эхокардиографии, третий сердечный тон возникает в тот момент, когда передняя створка митрального клапана находится в промежуточном положении между максимальным открытием и нижней точкой раннего частичного закрытия (рис. 2). Таким образом, нет доказательств того, что митральный клапан играет существенную роль в происхождении третьего сердечного тона.
Рис. 2. Представлены эхокардиограмма митрального клапана и сверхвысокоскоростная низкочастотная фонокардиограмма, синхронно зарегистрированные у 20-летнего мужчины с тяжелой идиопатической кардиомиопатией, осложненной недостаточностью кровообращения и мерцанием предсердий. Апикальная фонокардиограмма показывает, что громкий третий сердечный тон (S3) начинается непосредственно перед изменением скорости начального закрытия митрального клапана. У этого больного время от времени выслушивался удвоенный третий тон (очень редкое явление). Однако в тот день, когда была произведена запись, аускультативная картина скорее напоминала пролонгированный третий сердечный тон или третий тон, возникающий после короткого рокочущего шума. (Причина расщепления третьего тона остается неизвестной, однако, как предполагается, оно связано с кратковременным открытием и закрытием митрального клапана.)