1. Как часто у здоровых людей выслушивается физиологический третий сердечный тон?
В одном исследовании на фонокардиограммах, зарегистрированных в области верхушки сердца, третий сердечный тон был обнаружен у трети здоровых лиц в возрасте старше 15 лет. (Это не означает, что третий тон выслушивался у всех пациентов, у которых он был зарегистрирован на фонокардиограмме.) Третий тон редко выявляется при аускультации и фонокардиографии у здоровых лиц старше 30 лет. Однако он может выслушиваться у некоторых женщин в возрасте 40-50 лет.
2. Какие физиологические состояния могут сопровождаться появлением доступного аускультации третьего сердечного тона у здоровых лиц?
Любые состояния, увеличивающие скорость расширения желудочков и силу отдачи, в т.ч. ускорение кровотока и симпатическая гиперстимуляция (например, при тахикардии).
Примечания:
а. Существует физиологическое доказательство того, что чем энергичнее сокращается сердце, тем выше вероятность появления третьего сердечного тона. Третий тон обычно возникает лишь в том случае, если незадолго до окончания фазы быстрого диастолического наполнения давление в левом предсердии умеренно или значительно превышает внутрижелудочковое давление. Чем интенсивнее расширяется левый желудочек, тем выше градиент давления между левым предсердием и левым желудочком и тем выше вероятность появления третьего тона (рис. 4).
Рис. 4. Третий сердечный тон (S3) возникает в том случае, если левый желудочек расширяется достаточно интенсивно, и возникает градиент давления между ним и левым предсердием
б. Наличие физиологического третьего тона свидетельствует, по меньшей мере, о нормальной скорости кровообращения. Повышенные симпатический тонус и концентрации катехоламинов, которые обусловливают необходимое для появления третьего тона быстрое раннедиастолическое расширение левого желудочка, также увеличивают сердечный выброс и увеличивают скорость циркуляции крови. Венозное жужжание на сосудах шеи является признаком нормальной или высокой скорости кровообращения, и его наличие свидетельствует о том, что третий сердечный тон носит физиологический характер и не связан с недостаточностью кровообращения (методы, позволяющие выявить венозное жужжание, изложены на стр. 370).
3. В каких случаях громкий физиологический третий тон появляется при тахикардии у здоровых лиц старше 30 лет?
Если во время фазы быстрого наполнения происходит дополнительное расширение желудочка, обусловленное сокращением левого предсердия. Возникающий в результате ритм галопа получил название суммационного. Такой ритм наблюдается в тех случаях, когда сокращение предсердия происходит в самом начале диастолы (например, при выраженной тахикардии или при умеренной тахикардии в сочетании с атриовентрикулярной блокадой первой степени.
Примечание:
Было подсчитано, что если интервал PR равен 0,14 с, то суммационный ритм галопа может возникнуть при тахикардии с частотой сердечного ритма 120 ударов в минуту. Если интервал PR составляет 0,16, 0,18 и 0,20 с, то суммационный галоп будет возникать при частоте сердечных сокращений соответственно 115, 110 и 105 ударов в минуту (рис. 5).
Рис. 5. Сокращение предсердия одновременно с фазой быстрого раннедиастолического наполнения приводит к появлению суммационного сердечного тона, который был в шутку назван «седьмым тоном сердца» (S7) (S3+S4). Для возникновения последнего зачастую необходимо удлинение интервала PR
4. Каким образом можно установить, является ли трехкомпонентный ритм суммационным галопом или нет?
Если путем надавливания на каротидный синус уменьшить частоту сердечных сокращений, то диастола станет более продолжительной и суммационный ритм галопа исчезнет. Снижение частоты сердечного ритма приведет к более позднему сокращению предсердия, более раннему диастолическому наполнению и, соответственно, к их разделению (рис. 6).
Рис. 6. Нажатие на каротидный синус уменьшает частоту сердечных сокращений. В результате сокращение предсердия наступает позже, чем фаза быстрого раннедиастолического наполнения и, соответственно, исчезает суммационный галоп. (См. также рис. 7 на стр. 282)
Примечания:
а. Громкость суммационного тона почти всегда очень велика.
б. Если четвертый сердечный тон становится громче из-за своего появления в период быстрого ранпедиастолического наполнения, или если громкость патологического третьего тона увеличивается за счет более раннего сокращения предсердий, то такой трехчленный ритм называется усиленным (augmented) ритмом галопа (см. рис. 7 на стр. 282).