1. Что приводит к увеличению громкости физиологического третьего тона?
Любые патологические состояния, при которых увеличивается кровоток через митральный клапан, усиливают третий сердечный тон. В числе таких состояний
а. Сброс крови слева направо при дефекте межжелудочковой перегородки и персистирующем артериальном протоке.
б. Несостоятельность митрального клапана (например, при митральной регургитации) (рис. 8).
Рис. 8. Представлена низкочастотная фонокардиограмма, зарегистрированная у 15-летней девушки с тяжелой ревматической митральной регургитацией. Помимо громкого шума митральной регургитации и третьего сердечного тона (S3) следует отметить, что: (а) имеет место широкое расщепление второго сердечного тона (интервал А2Р2), которое можно ожидать лишь при умеренной или тяжелой митральной регургитации; (б) на верхушке хорошо выслушивается легочный компонент второго тона (Р2), что может наводить на мысль о наличии определенной легочной гипертензии. Систолическое давление в легочной артерии у этой больной составляло 35 мм рт. ст. (верхняя граница нормы — 25 мм рт. ст.)
Примечание:
Увеличенный кровоток через трехстворчатый клапан обычно не приводит к появлению правостороннего третьего сердечного тона, т.к. в норме третий тон справа никогда не возникает. Для того чтобы появился правожелудочковый третий тон, требуется не только увеличение правого желудочка, но и высокое давление в правом предсердии. Например, при неосложненном дефекте межпредсердной перегородки и весьма обширном кровотоке через трехстворчатый клапан третий сердечный тон обычно не выслушивается. Представляется, что правожелудочковый третий тон обнаруживается лишь в том случае, если имеет место диссоциация между скоростью быстрого наполнения и способностью правого желудочка вместить увеличенный диастолический объем крови, т.е. при повышенной ригидности указанной камеры сердца. В норме правый желудочек более податлив, чем левый; легче расширяется и проще адаптируется к увеличенному кровотоку даже несмотря на перегрузку объемом.
3. Каким образом обнаружение третьего сердечного тона на верхушке сердца позволяет судить о том, чем обусловлена легочная гипертензия при дефекте межжелудочковой перегородки или персистирующем артериальном протоке — увеличенным кровотоком (гиперкинетическая легочная гипертензия) или необратимым увеличением сосудистого сопротивления (склеротическая легочная гипертензия)?
Третий сердечный тон левожелудочкового происхождения свидетельствует о том, что имеет место увеличение легочного кровотока и, соответственно, гиперкииетичеекая (не склеротическая) легочная гипертензия. Это означает, что хирургическое закрытие дефекта межжелудочковой перегородки или персистирующего артериального протока может снизить давление в легочной артерии до его нормальных значений. (Ниже будет объяснено, что диастолический шум потока крови на верхушке также свидетельствует о наличии обратимой легочной гипертензии [см. стр. 398].)