РАСПОЗНАВАНИЕ РИТМА ГАЛОПА, ОБРАЗОВАННОГО ЧЕТВЕРТЫМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ
Следует помнить о том, что волна Р косвенным образом связана с появлением четвертого сердечного тона, комплекс QRS отвечает за возникновение первого (S1), а второй сердечный тон (S2) возникает одновременно с окончанием волны Т.
Соответственно, образованный четвертым, первым и вторым тонами трехчленный ритм аналогичен последовательности «Волна Р — Комплекс QRS — Окончание волны Т» (рис. 2).
Рис. 2. Если вы знаете, что волна Т является систолическим событием, то сможете легко запомнить, что второй сердечный тон (S2) возникает в конце указанной волны. Таким образом, ритм галопа, в образовании которого участвует четвертый тон (т.е. последовательность S4-S1-S2), можно обозначить как P,R-T, где буква R обозначает комплекс QRS, а буква Т — окончание волны Т
Поскольку интервал между волной Р и комплексом QRS меньше, чем расстояние между комплексом QRS и волной Т, то рассматриваемый ритм галопа представляет собой последовательность из двух разделенных небольшим интервалом тонов, за которой следуют более длительная пауза и второй той. Соответственно, звуковой ритм двух последовательных сердечных циклов можно условно описать следующим образом: 4-1—2, 4-1—2. Лучшему аускультативному выявлению рассматриваемого звукового ритма может способствовать его голосовое воспроизведение. Поскольку четвертый сердечный тон образован низкочастотными звуковыми колебаниями, то для имитации последовательности S4-S1-S2 следует произнести «хах-уан—ту» (что соответствует фонетической транскрипции английского буквосочетания huh-one—two [hAh-wAn—tu:]). При этом интервал между слогами [хах] и [уан] должен быть как можно более коротким, чтобы они почти сливались в единое звукосочетание [хах-уан]. Кроме того, произносите слог [хах] как можно тише, т.к. громкость четвертого тона зачастую находится на самой границе области слухового восприятия и — аналогично громкости третьего сердечного тона — может изменяться от цикла к циклу, то превышая порог слышимости, то становясь ниже его.
Физиологический четвертый сердечный тон
1. Может ли четвертый сердечный тон выслушиваться у здоровых людей?
Четвертый тон сердца иногда может выслушиваться у здоровых лиц во всех возрастных группах. Однако он так редко бывает физиологическим, что его следует всегда рассматривать как патологический симптом. Исключение составляют лишь те случаи, когда четвертый сердечный тон выслушивается у здоровых молодых людей в сочетании с физиологическим третьим тоном, или же если он обнаруживается у спортсмена с физиологической гипертрофией левого желудочка.
Примечание:
Примерно у 50% спортсменов высокого роста (например, баскетболистов) обнаруживается физиологический четвертый тон. У большинства из них четвертый тон сочетается с электрокардиографическими или векторкардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка [25j. Низкочастотная фонокардиография высокого разрешения позволяет зарегистрировать четвертый тон в двух третях случаев у мальчиков подросткового возраста, а также у 35-70% практически здоровых лиц в возрасте свыше 40 лет. Однако это отнюдь не означает, что рассматриваемые звуковые колебания будут доступны аускультации [2; 5; 24]. В одном исследовании было показано, что у пациентов старше 40 лет, не предъявлявших никаких жалоб, зарегистрированный четвертый тон сочетается с положительным результатом тредмил-теста. Поэтому остается сомнительным, как часто физиологический четвертый тон выслушивается у лиц в возрасте более 40 лет в отсутствие каких-либо заболеваний сердца.
2. Почему физиологический четвертый тон так редко обнаруживается при аускультации?
а. Потому что обычно он слишком тихий и низкочастотный.
б. Потому что он зачастую расположен настолько близко к первому сердечному тону, что их невозможно выслушать по отдельности. В таком случае четвертый тон называют предсердным компонентом первого тона.
3. Каков механизм возникновения физиологического четвертого тона?
Сокращение здорового предсердия может напоминать перистальтическую волну, направленную в сторону желудочка. Соответственно в тот момент, когда в желудочке отмечается максимальный пресистолический подъем давления, в большей части предсердия уже наступила фаза расслабления и снизилось давление (нисходящая волна X). Однако в это время желудочек не расслаблен и наблюдается кратковременная инверсия градиента давления. Эта инверсия приводит к закрытию створок митрального клапана, натяжению сухожильных нитей и появлению звуковых колебаний. Такие «перистальтические волны», по всей вероятности, не возникают в гипертрофированном сильно сокращающемся предсердии. Поэтому патологический четвертый сердечный тон, по-видимому, обусловлен иными механизмами.
Примечания:.
а. При атриовентрикулярной блокаде физиологический четвертый тон совпадает с закрытием митрального клапана (по данным эхокардиографического исследования) и полным расслаблением предсердия.
б. Вышеописанный способ закрытия атриовентрикулярного клапана, приводящий к появлению физиологического четвертого тона, по всей вероятности, не участвует в формировании патологического четвертого тона. Об этом свидетельствуют следующие факты:
1. При полной атриовентрикулярной блокаде, возникшей на фойе повреждения миокарда, зачастую выслушивается расщепленный четвертый той. Его первый компонент по отношению к волне Р появляется через такое же время, спустя которое обычно возникает патологический четвертый той, а второй компонент появляется через 200 мс и более после нее. (Патологический четвертый тон редко возникает более чем через 140 мс после начала волны Р.)
2. В тот момент, когда обычно возникает патологический четвертый той, давление в предсердии выше, чем в желудочке. Однако предсердное давление в указанный момент времени у людей и животных ниже, чем внутрижелудочковое давление в момент появления второго компонента расщепленного четвертого тона при полной атриовентрикулярной блокаде (рис. 3).