Патологический четвертый сердечный тон
Причины возникновения и связанные с ним патологические состояния
1. В каких возрастных группах наиболее велика вероятность того, что четвертый сердечный тон является патологическим?
Четвертый сердечный тон следует расценивать как патологический во всех случаях, когда речь не идет о физиологической гипертрофии левого желудочка, обусловлена занятиями спортом или значительной ежедневной физической нагрузкой (в особенности изометрической). Однако прежде чем расценить выслушиваемый у подростка младше 20 лет четвертый тон как физиологический, Вам, по всей вероятности, необходимо прослушать физиологический третий сердечный тон и физиологическое расщепление второго тона, пропальпировать нормальный верхушечный толчок, выслушать венозное жужжание на сосудах шеи, а также получить нормальные результаты электрокардиографии и рентгенологического исследования грудной клетки. ЭКГ также необходима для того, чтобы исключить гипертрофическую кардиомиопатию.
2. Какое предсердное сокращение необходимо для того, чтобы возник слышимый четвертый сердечный тон?
Основным условием появления слышимого четвертого тона является сильное сокращение предсердия. Такие сокращения возникают при любых патологических состояниях, сопровождающихся более высокой, чем в норме, «жесткостью» (т.е. сниженной растяжимостью или податливостью) желудочка.
Примечание:
При артериальной гипертонии усиленные сокращения левого предсердия обусловлены не только эффектом Старлинга, но и увеличенной инотропной функцией указанной камеры сердца.
3. Какие патологические состояния (помимо гипертрофии) могут снижать податливость желудочка?
Те, при которых желудочек становится более жестким вследствие замещения миокарда фиброзной тканью или инфильтратом (например, при постинфарктном кардиосклерозе, псевдогипертрофической миодистрофии Дюшенна, а также вследствие острого инфаркта миокарда или ишемии сердечной мышцы в момент приступа стенокардии). (Было показано,, что острая полная окклюзия коронарной артерии у собак увеличивает жесткость левого желудочка.)
Примечания:
а. Натяжение левого желудочка, обусловленное поступлением дополнительного объема крови непосредственно перед его систолой, часто называют «предсердным ударом» (atrial kick).
б. В тех случаях, когда единственной причиной повышенного давления наполнения является сильное предсердное сокращение (высокая волна А), одышка меньше, чем если такое же давление наполнения обусловлено высокой волной V. Дело в том, что при начинающейся на фоне низкого предсердного давления высокой волне А среднее давление в левом предсердии ниже, чем при высокой волне V, заканчивающейся высоким предсердным давлением (см. рис. 3).
Рис. 3. Слева представлены кривые давления в левом предсердии и левом желудочке при низкой волне V и непропорционально высокой волне А. У таких больных среднее предсердное давление ниже и, соответственно, одышка меньше, чем в тех случаях, когда имеют место высокая волна V и относительно сниженная сократимость левого предсердия (на рисунке справа)
в. При митральном стенозе даже мощное предсердное сокращение может не передаваться на левый желудочек. В то же время если обструкция митрального клапана обусловлена миксомой левого предсердия, то появление четвертого сердечного тона вполне возможно. По всей вероятности, предсердное сокращение оказывает некоторое воздействие на опухоль или же последняя играет роль «промежуточного звена» в передаче давления от левого предсердия к левому желудочку.
4. Какие причины приводят к тому, что при синусовом ритме сокращения левого предсердия становятся слишком слабыми и не способны «помочь» левому желудочку?
а. Если размеры предсердия слишком велики (например, при тяжелой хронической митральной регургитации ревматического генеза), то оно может быть перерастянуто и, соответственно, может сокращаться менее эффективно. Такая же ситуация может наблюдаться при тяжелом поражении левого предсердия при миокардите, инфаркте или инфильтративной кардиомиопатии.
б. Слабость предсердия может быть обусловлена избыточной вагусной стимуляцией.
в. Слишком малый объем крови в левом предсердии (например, при снижении венозного возврата на фоне терапии мочегонными или в положении стоя) также может ослаблять предсердные сокращения.
5. Каким образом четвертый сердечный тон помогает диагностировать констриктивный перикардит или тампонаду сердца?
При констриктивном перикардите и тампонаде сердца четвертый тон не выслушивается. На первый взгляд, это может показаться удивительным, т.к. при тампонаде во время диастолы давление в «предсердиожелудочке» быстро возрастает до высоких значений, и можно было бы ожидать, что растяжение предсердия заставит его сокращаться сильнее. Однако с другой стороны:
а. Обусловленная внешней констрикцией неспособность левого желудочка к расширению в конце диастолы ослабляет силы, необходимые для появления четвертого тона.
б. Конечно-диастолические давление в левом желудочке может стать столь высоким, что предсердие окажется неспособно в достаточной степени раскрыть митральный клапан. В действительности при констриктивном перикардите в конце диастолы был даже обнаружен обратный кровоток через митральный клапан.
в. Предсердие может быть настолько ограничено констриктивным процессом, что его достаточно интенсивные сокращения окажутся невозможными.
Четвертый сердечный тон при инфаркте миокарда и стенокардии
1. Как часто четвертый сердечный тон выслушивается при остром инфаркте миокарда?
Несмотря на то что при инфаркте миокарда четвертый тон на фонокардиограмме обнаруживается практически во всех случаях, выявить его при аускультации можно лишь примерно у половины больных в течение первых нескольких дней после инфаркта. Такой «острейший» четвертый тон впоследствии может исчезать. Однако если этого не происходит в течение первых нескольких дней, то четвертый тон чаще всего сохраняется.
Примечания:
а. По данным некоторых авторов, частое появление четвертого тона в первые дни после инфаркта миокарда может частично объясняться тем, что дискинезия (аневризмоподобное систолическое выбухание) и акинез (отсутствие движений во время систолы) зоны некроза обусловливает снижение податливости левого желудочка. Установлено также, что податливость последнего может уменьшаться под влиянием ишемии или избытка катехоламинов, которые наблюдаются в первые дни после инфаркта.
б. Четвертый сердечный тон может возникать только во время приступа стенокардии, т.к. ангинозные приступы сопровождаются выраженным увеличением ригидности левого желудочка.
Четвертый сердечный тон при объемной перегрузке левого желудочка
1. В каких случаях увеличение левого желудочка обычно сочетается с его нормальной податливостью и, соответственно, отсутствует четвертый тон?
Если имеет место обусловленная регургитацией или сбросом крови (например, при дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, а также хронической аортальной или митральной регургитации) хроническая перегрузка объемом, особенно в сочетании с ревматическим поражением левого предсердия.
Примечание:
В то же время четвертый сердечный тон может выслушиваться в тех случаях, когда объемная перегрузка левого желудочка сочетается с тяжелой анемией.
2. В каких случаях четвертый сердечный тон будет выслушиваться при митральной регургитации?
Если митральная регургитация:
а. Вторична по отношению к дисфункции сосочковых мышц или дилатации левого желудочка, вызванной фиброзом или ишемией миокарда.
б. Обусловлена разрывом сухожильных хорд; возникает внезапно и носит тяжелый характер. В этом случае несмотря на массивную перегрузку объемом левые камеры сердца лишь умеренно расширены в связи с тем, что перикард сопротивляется внезапному растяжению.