СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ТЯЖЕСТЬЮ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА И НАЛИЧИЕМ ЧЕТВЕРТОГО ТОНА
1. Когда четвертый тон выслушивается при перегрузке объемом, обусловленной небольшим аортальным стенозом или мягкой артериальной гипертонией?
Только в тех случаях, когда имеется достаточно выраженное поражение миокарда, обусловленное иным сердечным заболеванием (например, ишемической болезнью сердца), и дополнительное снижение податливости левого желудочка оказывается достаточным для появления четвертого тона.
2. В каких случаях появление правостороннего четвертого тона маловероятно несмотря на тяжелую легочную гипертензию?
Если при сокращении правого предсердия снижение давления происходит посредством изгнания крови через обширный дефект межпредсердной перегородки или через дефект межжелудочковой перегородки.
Примечание:
Иногда сокращение предсердия при дефекте межпредсердной перегородки может сопровождаться не четвертым тоном, а пресистолический шумом.
3. Каким образом наличие четвертого тона позволяет судить о градиенте давления при аортальном стенозе и стенозе легочной артерии?
При стенозе аортального клапана или клапана легочной артерии четвертый тон свидетельствует о значительном градиенте давления на соответствующем клапане, равном по меньшей мере 70 мм рт. ст.. (Это справедливо лишь в тех случаях, когда четвертый тон выслушивается, а не только лишь выявляется при фонокардиографии.) Такая закономерность нехарактерна для пациентов со стенокардией, у которых дополнительной причиной появления четвертого тона может быть ишемическая болезнь сердца, а также у лиц с гипертрофическим субаортальным стенозом, у которых четвертый тон может возникать при любом градиенте давления.
Примечание:
При тяжелом стенозе легочной артерии под влиянием сильного сокращения правого предсердия в действительности может раскрыться клапан легочного ствола и появиться пресистолический шум или даже щелкающий пресистолический тон открытия. Этот пресистолический той зачастую возникает между четвертым и первым сердечными тонами и — аналогично четвертому тону — свидетельствует о тяжелом стенозе легочной артерии.
4. Что является более серьезным симптомом заболевания сердца — патологический левосторонний третий тон или четвертый тон?
Патологический третий тон, потому что он ассоциируется как с ригидным левым желудочком, так и с повышенным давлением в левом предсердии (высокой волной V), которое отражает декомпенсацию кровообращения в покое. Четвертый сердечный тон, напротив, свидетельствует лишь о сниженной податливости левого желудочка, который «просит предсердие о помощи», и сопровождается лишь высокой волной А. «Помощь» предсердия желудочку может оказаться достаточной для того, чтобы поддержать адекватный сердечный выброс даже при умеренной физической нагрузке.
5. Что происходит с четвертым сердечным тоном в том случае, когда прогрессирует сердечная недостаточность и появляется третий тон сердца?
В той стадии недостаточности кровообращения, когда могут выявляться и третий, и четвертый тоны, последний обычно становится тише и затем исчезает, в результате чего у больного с тяжелой сердечной недостаточностью может остаться лишь третий тон сердца.
6. В каких случаях четвертый сердечный тон выслушивается на сосудах шеи? Почему это происходит?
Когда правое предсердие сокращается настолько сильно (например, при стенозе легочной артерии или легочной гипертензии), что возникает мощная волна А на яремных венах. Эта волна ударяется о насадку стетоскопа, в результате чего появляется звуковой тон, синхронный с четвертым сердечным тоном. Неудивительно, что воздействие интенсивного предсердного сокращения выслушивается на сосудах шеи. Как показало исследование, в ходе которого полоски различных тканей подвергались внезапному натяжению, фрагменты верхней полой вены издают наиболее громкие звуковые колебания по сравнению со всеми остальными протестированными сердечными и сосудистыми тканями (включая легочную артерию, аорту, клапаны и стенки желудочков).
Примечание:
Правосторонний четвертый сердечный той выслушивается на правой стороне сердца при таких же обстоятельствах, что и левосторонний тон слева. Соответственно, правосторонний четвертый тон может возникать при перегрузке правого желудочка, приводящей к снижению его податливости (например, при выраженном стенозе легочной артерии и тяжелой легочной гипертензии). Он также выслушивается при внезапно возникшей тяжелой трикуспидальной регургитации или при инфекционном эндокардите. (Эндокардит с поражением правых отделов сердца обычно наблюдается только у героиновых наркоманов.)
7. Какие заболевания миокарда можно исключить в том случае, если выслушивается четвертый сердечный тон?
Те, которые сопровождаются сниженной сократимостью левого предсердия и уменьшенной способностью левого желудочка к быстрому растяжению (например, рестрик-тивные и констриктивные поражения миокарда, обусловленные амилоидозом, тампонадой и констриктивным перикардитом).