Изменения шумов изгнания при дыхании
1. В какую фазу дыхания может увеличиться градиент давления: (а) на клапане легочной артерии и (б) на аортальном клапане? Каким образом изменяются соответствующие шумы?
а. На вдохе увеличивается наполнение правого желудочка и, следовательно, возрастает кровоток через клапан легочной артерии. Таким образом, во время вдоха увеличивается градиент давления и громкость соответствующего шума. Градиент давления возрастает пропорционально квадрату увеличения кровотока.
б. Напротив, во время вдоха уменьшаются приток крови к левому желудочку и кровоток через аортальный клапан и, соответственно, снижаются градиент давления и громкость шума.
Примечания:
а. Шум потока крови в легочной артерии (выслушиваемый, к примеру, при дефекте межпредсердной перегородки с лишь незначительным градиентом давления на клапане легочной артерии) может не усиливаться во время вдоха. Дело в том, что небольшое инспираторное ускорение кровотока нивелируется увеличением расстояния между сердцем и стетоскопом благодаря расширению грудной клетки на вдохе. Даже на внутрисердечных фонокардиограммах при дефекте межпредсердной перегородки лишь в 2/3 случаев отмечается инспираторное увеличение амплитуды шума на легочной артерии.
б. Шум стеноза легочной артерии в верхней половине грудной клетки (область основания сердца) может не усиливаться на вдохе, т.к. при этом между стетоскопом и сердцем может оказаться слишком большой объем легочной ткани. Соответственно, для того чтобы выявить инспираторное усиление шума, следует проводить аускультацию в нижних отделах грудной клетки и даже сзади. Кроме того, синусовая аритмия у лиц молодого возраста может привести к укорочению диастолы во время вдоха. При этом уменьшается ударный объем и громкость шума.
в. Если шум обусловлен редким типом гипертрофической кардиомиопатии, при котором межжелудочковая перегородка выбухает в выносящий тракт правого желудочка, то шум изгнания в действительности усиливается на выдохе, т.к. любые действия, уменьшающие объем правого желудочка, увеличивают обструкцию его выносящего тракта (инфундибулума).
2. Почему инспираторное увеличение громкости шума при стенозе легочной артерии обычно становится более выраженным в положении стоя?
Инспираторное увеличение легочного кровотока составляет около 15 мл вне зависимости от того, лежит пациент или стоит. В то же время общий ударный объем в положении стоя уменьшается примерно на 25%. Таким образом, одинаковое инспираторное увеличение ударного объема на 15 мл в положении стоя представляет собой пропорционально большую долю от изгнанного ударного объема. Следовательно, в положении стоя инспираторный прирост градиента давления на клапане легочной артерии пропорционально увеличивается.
3. Каким образом прием Вальсальвы позволяет отличить шум изгнания при стенозе легочной артерии от аортального шума изгнания?
Во время фазы натуживания снижение венозного возврата приводит к уменьшению громкости любых шумов изгнания (редкое исключение составляют шумы при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии). После прекращения натуживания максимальная громкость шума изгнания при стенозе легочной артерии восстанавливается сразу же (т.е. в пределах первых двух-трех сердечных сокращений). С другой стороны, максимальная громкость аортального шума изгнания возникает с некоторой задержкой (т.е. примерно через 6-10 сердечных циклов), т.к. необходимо определенное время для того, чтобы депонированная венозная кровь прошла через легкие и достигла левого желудочка и аорты.