Сосудистые шумы после аортокоронарного шунтирования
1. Как часто после аортокоронарного шунтирования появляется ранее не существовавший сосудистый систолический шум?
После шунтирующих операций на передней нисходящей артерии такой шум возникает примерно в половине случаев.
2. Какие факты свидетельствуют о том, что этот систолический сосудистый шум в действительности обусловлен аортокоронарным шунтированием?
а. Он зачастую обнаруживается у пациентов, у которых перед операцией не выслушивалось никаких шумов, а его последующее исчезновение часто сочетается с окклюзией шунта.
б. В одном исследовании было показано, что наличие шума однозначно свидетельствует о проходимости шунта.
в. Такой шум выслушивается лишь в тех случаях, когда была шунтирована передняя нисходящая артерия.
3. Какие факты свидетельствуют о том, что вероятным механизмом возникновения шума после аортокоронарного шунтирования является ретроградный кровоток через стенозированный сегмент естественной коронарной артерии, который явился поводом к оперативному вмешательству?
а. В отличие от естественной коронарной артерии шунтирующий сосуд в месте своего соединения с аортой не закрывается створкой аортального клапана. Иными словами, естественная коронарная артерия во время систолы «защищена» створкой аортального клапана, в то время как устье шунта полностью открыто систолическому давлению. Этот механизм также позволяет объяснить, почему обусловленный аортокоронарным шунтированием шум во время систолы громче, чем в диастолу, несмотря на то, что, как известно, во время диастолы увеличивается коронарный кровоток.
б. При полностью окклюзированном естественном стенозе никогда не возникает шум. Кроме того, если полная окклюзия естественной коронарной артерии наступает после оперативного вмешательства, то шум исчезает.
Примечания:
а. Рассматриваемый шум не возникает после шунтирования правой коронарной артерии, возможно потому, что такой более дистально расположенный сосудистый анастомоз значительно удален от грудной стенки.
б. Рассматриваемый шум не выслушивается стетоскопом на поверхности аорты или в периаортальных тканях во время открытых операций на сердце.
4. Каковы временные характеристики и интенсивность шума коронарного шунта? Каким образом его можно выявить?
Шум коронарного шунта представляет собой короткий раннесистолический шум изгнания, громкость которого не превышает 2 степени из 6. Он наилучшим образом выслушивается во втором-четвертом межреберьях вдоль левой окологрудинной линии в положении сидя и наклонившись вперед и при задержке дыхания на выдохе. Он может усиливаться после инъекции дипиридамола в дозе 0,14 мг/кг/мин, который зачастую помогает сделать более отчетливым диастолический компонент шума.
Примечание:
Исчезающий шум не имеет клинического значения. Дело в том, что большинство шумов спустя несколько месяцев после оперативного вмешательства становятся тише, а спустя год после операции практически все шумы или становятся тише, или исчезают.
Сохраняющийся шум является серьезным аргументом в пользу проходимости аортокоронарного шунта.