Жужжащие систолические шумы изгнания у детей
1. Какие определения использовались для того, чтобы описать частоту (тембр) жужжащего невинного шума изгнания, выслушиваемого у детей? Какой эпоним употреблялся для этой цели?
Такой шум описывали как жужжащий, гудящий, вибрирующий, дребезжащий или ворчащий. Его также называли шумом Стилла (Still), так как этот английский врач в своем опубликованном в 1918 году учебнике педиатрии описал этот шум как «звук натянутой струны» (рис. 8).
Рис. 8. Зарегистрированные на этой фонокардиограмме ритмичные звуковые колебания жужжащего систолического шума (SM) говорят о его музыкальном характере. Максимальная громкость шума в первой трети систолы свидетельствует о том, что градиент давления на полулунном клапане, по всей вероятности, невелик
2. Каким образом жужжащий характер систолического шума позволяет судить о градиенте давления на полулунном клапане?
Он означает, что на клапане имеет место лишь незначительный градиент давления, благодаря которому и возникает шум. Жужжащий характер также является веским аргументом в пользу невинности шума, который в дальнейшем или исчезнет по окончании пубертатного периода, или останется неизменным спустя 15 лет.
3. Что является наиболее вероятным источником жужжащего шума?
Аортальный выносящий тракт. У некоторых детей с таким шумом на сонных артериях можно зарегистрировать высокочастотное дрожание. Предполагалось также, что у таких пациентов имеет место относительно суженный проксимальный отдел аорты.
Примечания:
а. Почти у 1% детей на эхокардиограмме обнаруживаются ложные сухожильные нити, и более чем у 90% из них выслушивается жужжащий шум изгнания, зачастую наиболее громкий около левого края грудины и связанный с преждевременными желудочковыми сокращениями, исчезающими на фоне тахикардии. Вполне возможно, что часто наблюдаемая у детей младшего возраста слегка повышенная сократимость миокарда в действительности может сопровождаться звуком «натянутой струны». Гиперконтрактильность также может способствовать тому, что жужжащий шум зачастую наилучшим образом выслушивается между верхушкой и левым краем грудины. Еще одним подтверждением того, что звуковой эффект «натянутой струны», или Эоловой арфы, может быть обусловлен натянутым поперек потока крови аномальным левожелудочковым сухожильным пучком, является следующее клиническое наблюдение. Речь идет о 68-летнем мужчине, у которого музыкальный шум 2 степени громкости выслушивался при кардиомегалии, но исчезал после уменьшения размеров сердца на фоне лечения сердечной недостаточности. У большинства детей с рассматриваемым шумом имеется ложное сухожилие, которое более чем в 60% случаев натянуто поперек левожелудочкового выносящего тракта.
Удивительно, насколько широко распространен и трудно локализуем этот невинный шум. Если музыкальный систолический шум выслушивается у людей старших возрастных групп и имеет наибольшую интенсивность около левого края грудины, то он также может быть обусловлен ложным сухожилием, которое натягивается при увеличении размеров сердца. Соответственно, такой шум может обнаруживаться только при застойной сердечной недостаточности.
б. Отдельными авторами было высказано предположение о том, что тугое фиброзное кольцо клапана легочной артерии под действием протекающей через него крови может стать источником звуковых колебаний. С другой стороны, при обусловленной любыми причинами легочной гипертензии и дилатации легочного ствола растягивается клапанное фиброзное кольцо, но не возникает жужжащий шум. Кроме того, у лиц с рассматриваемым шумом на зарегистрированных в легочной артерии фонокардиограммах отсутствует вибрирующий шум.
4. Какие факты свидетельствуют о том, что жужжащий шум у детей обусловлен усиленным кровотоком и не связан с реально существующей обструкцией?
а. Громкость такого шума не превышает 3 степени (из 6).
б. Шум обычно непродолжителен и рано достигает своего пика.
в. Дети с выслушиваемым жужжащим шумом имеют немного более короткий период изоволюмического сокращения чем те, у кого такой шум не выявляется.
г. Жужжащий шум часто сочетается с громким венозным жужжанием.
д. Жужжащий шум образован низко- и среднечастотными звуковыми колебаниями (частота 75-160 Гц). Относительно низкая частота шума обычно свидетельствует о том, что он в основном обусловлен потоком крови с низким градиентом давления.
Примечание:
При еще большем увеличении кровотока (например, при высокой лихорадке или тяжелой анемии) эти жужжащие шумы могут становиться столь же продолжительными, как и патологические шумы.
е. Жужжащий шум громче в горизонтальном положении, чем в положении сидя.