Влияние продолжительное диастолы на левосторонние шумы регургитации
1. Каким образом изменяется громкость левосторонних шумов регургитации (например, выслушиваемых при митральной регургитации или при дефекте межжелудочковой перегородки) после внезапной продолжительной диастолы?
Громкость шума обычно остается неизменной (рис. 1). (Оценка изменений шума после длительной диастолы является одним из наилучших способов отличить шум изгнания от шума регургитации, особенно в том случае, когда не выслушивается ни один из сердечных тонов.)
Рис. 1. Представлена зарегистрированная в области верхушки сердца высоко- и среднечастотная фонокардиограмма, а также синхронная с нею наружная каротидная сфигмограмма 45-летней женщины, у которой имела место умеренно выраженная хроническая митральная недостаточность ревматического генеза, и на фоне монотерапии сердечными гликозидами практически отсутствовали какие-либо симптомы. В связи с мерцательной аритмией у больной возникают короткие и длительные диастолические паузы. Фонокардиограмма показывает, что громкость шума после длительной диастолы не увеличивается по сравнению с диастолами малой и средней продолжительности
Примечание:
Если пауза обусловлена преждевременным желудочковым сокращением, то следует сравнивать постэкстрасистолическое предсердное сокращение не с экстрасистолой, а со следующим за ней нормальным сердечным циклом. Желудочковая экстрасистола может быть настолько ранней, что левый желудочек не успеет сколько-нибудь существенно наполниться. Соответственно, громкость шума, обусловленного самим по себе преждевременным желудочковым сокращением, не имеет никакого значения.
2. Почему после продолжительной диастолы левосторонний шум регургитации обычно не становиться громче, несмотря на увеличенный объем крови в левом желудочке?
При митральной регургитации, дефекте межжелудочковой перегородки и персистирующем артериальном протоке в левом желудочке во время систолы имеются два выходных отверстия. Объем крови, изгоняемый через эти отверстия, определяется относительным сопротивлением дистальнее каждого из них. При преждевременном желудочковом сокращении уменьшается ударный объем, благодаря чему аортальное давление становится ниже обычного. Во время последующей продолжительной диастолы давление дистальнее аортального клапана еще больше снижается благодаря более продолжительному времени, необходимому для поступления крови в периферическое сосудистое русло. Таким образом, к началу следующей систолы сопротивление на аортальном клапане становится настолько низким, что кровь изгоняется главным образом в аорту, и значительно меньшее ее количество выбрасывается ретроградно через другое отверстие. На первый взгляд может показаться, что шум при этом должен становиться тише. Однако благодаря увеличенному объему левого желудочка в конце продолжительной диастолы абсолютное количество ретроградно изгоняемой через дополнительное отверстие крови остается практически таким же, что и после диастолических интервалов обычной продолжительности.
Примечание:
При митральной регургитации и дефекте межпредсердной перегородки объем ретроградного кровотока на протяжении фазы изоволюмического сокращения после длительной паузы в действительности возрастает. Однако это увеличение не затрагивает громкость шума на протяжении большей части систолы, во время которой регургитация не увеличивается.
3. В каких случаях шум митральной регургитации после длительной диастолической паузы становится тише?
а. При пролапсе митрального клапана.
б. При дисфункции сосочковых мышц в тех случаях, когда митральная регургитация обусловлена ишемией или — реже — фиброзом миокарда. Длинная диастола может уменьшить ишемию миокарда благодаря тому, что увеличивается время перфузии коронарных артерий и уменьшается постнагрузка за счет более продолжительного снижения давления в аорте.
Примечание:
У пациентов с синдромом WPW типа В, при котором правый желудочек сокращается раньше левого, шум митральной регургитации после длительной диастолы становится громче, однако причины такой аускультативной динамики неизвестны. Синдром WPW указанного типа также позволяет легче выявить шум трикуспидальной регургитации и невинные шумы изгнания.