Шум при персистирующем артериальном протоке
Форма и продолжительность шума
1. Как еще называют непрерывный шум при персистирующем артериальном протоке в тех случаях, когда он действительно постоянен?
Машинный шум или шум Гибсона.
Примечание:
Шум персистирующего артериального протока является непрерывным потому, что аорто-легочный градиент давления сохраняется постоянно на протяжении систолы и диастолы (если давление в легочной артерии не слишком отличается от нормального).
2. В каких случаях непрерывный шум при персистирующем артериальном протоке не является «машинным» по тембру или продолжительности?
Когда этот шум не является истинно непрерывным, т.е. когда он начинается спустя короткое время после первого сердечного тона, нарастает ко второму тону и, после короткой фазы убывания, заканчивается в начале или в середине диастолы.
Примечание:
а. Шумы персистирующего артериального протока у детей примерно в половине наблюдений не является истинно непрерывными, и во многих случаях выслушивается лишь пансистолический шум, точно имитирующий шум дефекта межжелудочковой перегородки. Причиной появления такого шума является часто возникающая при вторичной по отношению к сбросу крови аорто-легочной вазоконстрикции умеренная легочная гипертензия, благодаря которой градиент давления между аортой и легочной артерией снижается в большей степени во время диастолы, чем в систолу. Низкое аортальное давление у младенцев и детей в сочетании с рефлекторным снижением диастолического давления в ответ на поступление значительного объема крови к каротидному синусу способствует еще большему уменьшению градиента давления. Когда выслушивается лишь продолжительный систолический шум, отличить персистирующий артериальный проток от дефекта межжелудочковой перегородки весьма затруднительно. Если у любого ребенка с пансистолическим шумом, похожим на шум дефекта межжелудочковой перегородки, выявляется большой и высокий пульс с пульсовым давлением более 50 мм рт. ст., то должны возникнуть серьезные подозрения на персистирующий артериальный проток или на сочетание персистирующего артериального протока с дефектом межжелудочковой перегородки.
б. Повышение артериального давления под влиянием метоксамина или эфедрина великолепно выявляет непрерывный характер шума. В то же время после введения норэпинефрина шумы могут полностью исчезнуть, т.к. в последнем случае давление в легочной артерии может повыситься более значительно, чем в большом круге кровообращения. Возможно, это происходит потому, что ответственные за возникновение легочной гипертензии реактивные артериолы чрезвычайно чувствительны к норэпинефрину.
в. Наблюдаемые у детей с трисомией хромосомы 16-18 стиснутые кулаки, заходящие друг за друга пальцы кисти (характерное положение четвертого и пятого пальцев выше второго и третьего), стопы-качалки и чрезвычайно морщинистая кожа свидетельствуют о том, что имеет место сочетание персистирующего артериального протока с дефектом межжелудочковой перегородки.
3. До какого возраста аорто-легочный градиент обычно настолько незначителен, что при персистирующем артериальном протоке отсутствует диастолический компонент шума и выслушивается лишь пансистолический шум, сходный с шумом дефекта межжелудочковой перегородки?
До 1 года утолщенные фетальные легочные артериолы могут не претерпеть обратное развитие, достаточное для поддержания нормального давления в легочной артерии, т.к. последнее старается приспособиться к увеличенному сбросу крови. Несмотря на это, считается, что примерно у трети новорожденных с персистирующим артериальным протоком непрерывный шум (с коротким диастолическим компонентом) выслушивается в течение, по меньшей мере, нескольких часов, пока еще открыт фетальный проток (в норме он остается открытым на протяжении педели), а большинство типичных шумов персистирующего артериального протока появляется в возрасте 6 недель.
Примечание:
примерно у 12% новорожденных на протяжении первых нескольких часов возникает сброс крови справа налево, особенно во время крика.
4. В какой момент во время систолы типичный шум персистирующего артериального протока достигает своей максимальной интенсивности?
Шум достигает своего максимума или одновременно со вторым сердечным тоном, или немного раньше него; затем после второго тона громкость шума уменьшается.
Примечания:
а. Аорто-легочный градиент давления не в точности отражает форму шума, т.к. градиент давления максимален в середине систолы, а шум достигает своего максимума в конце систолического интервала. Форма шума в большей степени связана с ускорением кровотока, чем с градиентом давления. Чем раньше возникает систолический пик (шума), тем больше диаметр артериального протока, т.к. было показано, что при значительном сбросе крови пик шума возникает задолго перед аортальным компонентом второго сердечного тона,
б. Если персистирующий аортальный проток впадает в аорту в области низкого давления дистальнее места коарктации, то непрерывный шум все же может выслушиваться. Дело в том, что, несмотря на снижение пульсового давления, среднее Давление ниже места коарктации практически не отличается от нормального среднего давления в аорте.
Громкость и место выслушивания шума
1. Где выслушивается (а) самый громкий и (б) второй по громкости шум при персистирующем артериальном протоке?
а. Наиболее громкий шум выслушивается во втором межреберье слева от грудины.
б. Второй по громкости шум выслушивается в первом межреберье слева.
Примечания:
а. При правостороннем расположении дуги аорты шум персистирующего артериального протока может лучше всего выслушиваться в первом или во втором межреберье справа от грудины.
б. Если непрерывный шум не связан с персистирующим артериальным протоком, а обусловлен каким-либо иным источником в грудной клетке или в сердце, то второй по громкости шум выслушивается в третьем межреберье слева.
2. Что может привести к транзиторному исчезновению шума персистирующего артериального протока без каких-либо изменений давления в легочной артерии?
а. Известно, что в некоторых случаях проток перекручивается или спазмируется и, таким образом, закрывается. В одном клиническом наблюдении громкость шума при таком артериальном протоке парадоксально уменьшалась после введения метоксамина [101]. В другом случае шум периодически исчезал без четкой связи с каким-либо вешним воздействием, а во время оперативного вмешательства был обнаружен небольшой перегиб артериального протока [113]. Еще в одном наблюдении внутри протока была найдена клапаноподобная структура.
Примечания:
а. Постоянное закрытие артериального протока наступает при эндартериите вследствие инфекционного эндокардита или при тромбозе атероматозной бляшки.
б. Шум персистирующего артериального протока может быть замаскирован незначительным аортальным стенозом или аортальной регургитацией.
в. Дифференциальный диагноз между пилообразным шумом и непрерывным шумом при персистирующем артериальном протоке наиболее сложен в том случае, когда имеет место небольшой дефект межжелудочковой перегородки с нарастающим к аортальному компоненту второго тона систолическим шумом и убывающий диастолический шум аортальной регургитации.