Венозное жужжание
1. Где лучше всего выслушивается венозное жужжание?
Непосредственно над ключицей медиальнее места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы или между ножками последней. Венозное жужжание наилучшим образом выслушивается на правой стороне шеи.
Примечание:
Венозное жужжание обычно лучше выслушивается справа потому, что принимающая примерно две трети венозного оттока из полости черепа правая яремная вена крупнее, чем левая.
2. На что похоже венозное жужжание?
У одних пациентов венозное жужжание напоминает непрерывный рокот; в других случаях оно похоже на «шум моря», который слышится, если приложить к уху раковину морского моллюска. Иногда венозное жужжание представляет собой завывающий звук. Диастолический компонент венозного жужжания зачастую выше по частоте и громче, чем систолический. По всей вероятности, единственным тембром, который не встречается никогда, является собственно жужжание.
3. Чем обусловлено венозное жужжание?
Были предложены две теории, согласно которым причиной венозного жужжания являются:
а. Турбуленция, обусловленная слиянием потоков крови из внутренних яремных и подключичных вен и возникающая в месте впадения последних в верхнюю полую вену.
б. Передний изгиб внутренней яремной вены, обусловленный поперечным отростком первого шейного позвонка. (Было показано, что этот изгиб и громкость шума увеличиваются при повороте головы в противоположную сторону от места венозного жужжания.)
4. Каким образом можно выявить венозное жужжание в том случае, если его невозможно выслушать, просто приложив стетоскоп к шее?
а. Попросите пациента сесть, положив ноги на кровать для того, чтобы создать приток к сердцу максимального объема крови как из нижних отделов туловища, так и от головы.
б. Приложите колоколообразную воронку стетоскопа с правой стороны шеи как можно ближе к ключице и переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или же между местами прикрепления последней. Для того чтобы обеспечить хорошую воздухоизоляцию без излишне сильного нажатия, может потребоваться колоколообразная воронка малых размеров. Слишком сильное прижатие воронки приведет к исчезновению венозного жужжания.
в. Попросите пациента повернуть голову в противоположную сторону. После достижения максимальной ротации поднимите подбородок пациента как можно выше (рис. 20).
Рис. 20. Маленькая колоколообразная воронка является неоценимым приспособлением, которое, будучи приложено спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, позволяет обеспечить хорошую воздухоизоляцию посредством легкого нажатия
г. Если выслушивается постоянное рокотание или завывание, то удостоверьтесь в наличии венозного жужжания, с умеренным усилием надавив пальцами на несколько сантиметров выше стетоскопа. При умеренном надавливании на внутреннюю яремную вену венозное жужжание исчезает.
5. Каково клиническое значение венозного жужжания, доступного выслушиванию без поворота головы?
Оно может свидетельствовать о том, что скорость циркуляции крови выше, чем в норме.
Примечания:
а. Венозное жужжание без каких-либо дополнительных приемов выслушивается у многих детей младшего возраста и лишь примерно у 10% здоровых лиц старше 50 лет. Однако для того, чтобы выявить венозное жужжание у пациентов старше 50 лет, примерно в половине случаев достаточно всего лишь повернуть и поднять голову. Явное (т.е. слышимое без каких-либо дополнительных приемов) венозное жужжание наиболее полезно для того, чтобы подтвердить наличие гипертиреоза у молодых или заподозрить клинически бессимптомный гипертиреоз у лиц пожилого возраста (т.е. гипертиреоз без явных субъективных или объективных признаков тиреотоксикоза, зачастую сочетающийся с мерцанием предсердий). Кроме того, явное венозное жужжание весьма часто выслушивается при тяжелой уремии с низким гематокритом, а также у беременных женщин.
б. Если венозное жужжание не только можно выслушать без дополнительных приемов, по и трудно заглушить, то оно является практически патогномоничным симптомом очень высокой скорости кровообращения (например, при тиреотоксикозе). При гиперкинетическом типе кровообращения венозное жужжание (непрерывный шум) также выслушивается над бедренными венами [120].
в. Хотя следует ожидать, что венозное жужжание будет выслушиваться у всех пациентов с диагностированным гипертиреозом, оно может исчезать при замедлении венозного кровотока вследствие сердечной недостаточности.
г. Хотя большинство тиреоидных шумов (bruits) представляют собой венозные жужжания, в некоторых случаях удается устранить венозное жужжание и выслушать скрывавшийся иод ним непрерывный шум над щитовидной железой.
6. Какие приемы позволяют устранить венозное жужжание помимо надавливания выше места наложения стетоскопа?
Для этого следует попросить пациента повернуть голову в ту же сторону, на которой выслушивается венозное жужжание, или уменьшить отток крови по яремным венам, переведя пациента в горизонтальное положение.
Примечания:
а. Если диастолический компонент венозного жужжания образован высокочастотными звуковыми колебаниями, то он способен передаваться на верхние отделы грудной клетки и может имитировать шум аортальной регургитации. Это венозное жужжание особенно легко спутать с аортальной регургитацией потому, что лишь диастолический компонент жужжания может проводиться вниз. Такая ложная аортальная регургитация может быть выявлена примерно у 10% больных с тяжелой уремией, анемией и венозным жужжанием.
б. Анемия сама по себе может стать причиной громкого венозного жужжания. У одного пациента с гематокритом, равным 30%, отмечалось венозное жужжание, которое прослушивалось самим пациентом как громкое рокотание в обоих ушах.
в. Венозное жужжание часто выслушивается над паховой областью у здоровых людей, находящихся в лежачем положении.
7. Чем помимо венозного жужжания может быть обусловлен непрерывный шум в надключичной области?
а. Посттравматической или врожденной артериовенозной фистулой.
б. Частичной обструкцией любой артерии, отходящей от аорты (синдромами дуги аорты).
Примечание:
Обусловленный стенозом ветвей аорты непрерывный шум говорит о плохом коллатеральном кровотоке дистальнее места обструкции. (При хорошем коллатеральном кровоснабжении давление в сосуде ниже стеноза повысится до такой степени, при которой не будет существовать постоянный градиент давления на уровне обструкции.)
8. Когда венозное жужжание имитирует шум персистирующего артериального протока?
Если (как это бывает у некоторых детей) венозное жужжание целиком проводится вниз на верхнюю половину грудной клетки.
Примечания:
а. При некоторых извитых артериальных протоках небольшого диаметра непрерывный шум может исчезать в сидячем положении. Венозное жужжание реагирует на перемену положения тела противоположным образом (т.е. усиливается в положении сидя).
б. У пациентов с полным аномальным впадением легочных вен в левую вертикальную вену (которая, в свою очередь, впадает в левую безымянную вену) турбулентный кровоток может издавать похожий на венозное жужжание непрерывный шум, громкость которого может быть максимальной немного ниже второго межреберного промежутка слева от грудины. Возможной причиной появления шума является частичная обструкция вертикальной вены между легочной артерией и левым главным бронхом. У таких пациентов может выслушиваться непрерывный шум венозного жужжания в первом и втором межреберьях справа, по всей вероятности, обусловленный аномальным впадением в верхнюю полую вену.
в. Венозное жужжание склонно исчезать на вдохе и во время диастолы, на протяжении которой высота звуковых колебаний может быть больше, чем в систолу.
г. У взрослых венозное жужжание никогда не проводится ниже ключицы.