Громкость, место выслушивания и проведение шума
1. Где шум митральной регургитации наиболее громок?
Немного (на 1-2 см) латеральнее того места, где пальпируется максимальный верхушечный толчок.
Примечание:
Опубликовано, по меньшей мере, одно описание шума митральной регургитации, громкость которого была максимальной во втором межреберье справа. У этого больного имела место лишь умеренная митральная регургитация, по всей вероятности, обусловленная каким-то необычным этиологическим фактором [107]. В другой публикации описываются двое пациентов с митральной регургитацией, вероятно, ревматического генеза, у которых громкость шума во втором межреберье справа и на верхушке была практически одинаковой, Тяжесть митральной регургитации у этих больных варьировала лишь от незначительной до умеренной. Поток крови в этих атипичных случаях, по всей вероятности, был направлен вперед на корень аорты, который находится позади передней створки митрального клапана (см. выше рис. 5).
2. Когда шум митральной регургитации около левого края грудины может казаться громче, чем на верхушке?
При очень длинной грудной клетке, когда верхушечная область расположена очень медиально; иными словами, когда левожелудочковый толчок в действительности пальпируется около левого края грудины. Необходимо попытаться сместить верхушечный толчок в латеральном направлении, для чего попросите пациента лечь на левый бок или сесть, положив ноги на кровать. (В положении стоя верхушечный толчок смещается еще медиальнее.)
3. Куда наилучшим образом проводится обычный шум митральной регургитации?
Обычно он проводится в подмышечную впадину и под левую лопатку. В то же время при значительной громкости шум проводится и вправо, однако в меньшей степени. Различия между шумом при дефекте межжелудочковой перегородки вследствие ее разрыва (который наиболее громок вблизи верхушки) и шумом митральной регургитации описаны на стр. 361-362.
Примечания:
а. Если шум обусловлен разрывом сухожильной хорды, то зона его проведения может быть нетипичной (см. стр. 333).
б. Если шум обусловлен дефектом эндокардиальных подушечек и расщепленной передней створкой митрального клапана, то он может лучше проводиться вправо, чем влево от верхушечного толчка. Соответственно, такой шум может быть ошибочно расценен как шум дефекта межпредсердной перегородки.
в. Выраженность митральной регургитации после заднего инфаркта миокарда более значительна, чем после инфарктов передней локализации.
4. Что помимо ожирения и эмфизематозной грудной клетки может привести к исчезновению шума при тяжелой митральной регургитации?
а. Сопутствующий митральный стеноз может явно направить поток крови при митральной регургитации таким образом, что шум перестает выслушиваться.
б. Обусловленная разрушением швов на протезированном митральном клапане митральная регургитации также может не сопровождаться шумом.
Примечания:
а. У взрослых пациентов с «немой» митральной регургитацией практически всегда имеются выраженный обратный заброс (регургитация) крови и, в большинстве случаев, пароксизмальная ночная одышка или мерцательная аритмия [109]. Единственными признаками митральной регургитации в таких случаях являются широкое расщепление второго сердечного тона в сочетании с увеличенным левым желудочком и неожиданно увеличенным левым предсердием.
б. Иногда митральная регургитация может увеличиваться, и систолический шум может становиться слышимым только на фоне преходящей ишемии миокарда, обусловленной приступом стенокардии. Такая митральная регургитация в некоторых случаях настолько тяжела, что у пациента может даже остро развиться отек легких.