Изменения, обусловленные фармакологическими препаратами и приемами
Увеличение периферического сосудистого сопротивления
1. Как изменяются левосторонние шумы регургитации при повышении периферического сосудистого сопротивления? Почему?
Они становятся громче, т.к. при регургитации имеются два выходных отверстия для систолического изгнания крови, а благодаря увеличенному сопротивлению дистальнее аортального клапана увеличивается поток крови через другое отверстие.
2. Каким образом повышение артериального давления, возникающее при кистевом сжатии, в положении сидя на корточках или после введения фенилэфрина, помогает определить, чем обусловлен продолжительный систолический шум на верхушке — аортальным стенозом или митральной регургитацией?
При повышении периферического сосудистого сопротивления аортальный шум изгнания или не изменяется, или становится тише, в то время как шумы митральной регургитации становятся громче.
Примечания:
а. Вазопрессорный препарат с выраженным положительным инотропным эффектом (например, норэпинефрин) только еще более запутает картину. Фенилэфрин обладает лишь незначительным инотропным действием. Его следует вводить в дозе 0,4-0,7 мг в виде медленной инфузии до того момента, когда систолическое давление повысится примерно на 20 мм рт. ст..
б. Сжатие кисти практически не влияет на периферическое сосудистое сопротивление у здоровых лиц и у большинства пациентов с лабильной или стойкой артериальной гипертонией, за исключением тех случаев, когда имеются электрокардиографические или рентгенографические признаки гипертрофии или увеличения левого желудочка. В то же время при сердечной недостаточности становится невозможным адекватное увеличение сердечного выброса в ответ на сжатие кисти. Вместо этого возрастает периферическое сосудистое сопротивление и, как следствие, повышается артериальное давление. Хотя циркуляторные изменения возникают уже при произвольном мышечном сокращении с усилием, равным 30% от максимального, большее повышение артериального давления наблюдается при 50%-м мышечном усилии. Мышечное сокращение с усилием, составляющим 75% от максимального, приводит к максимальному подъему артериального давления в течение одной минуты.
в. Предпринятый для повышения периферического сосудистого сопротивления переход в вертикальное положение не обязательно увеличит громкость шума митральной регургитации. Уменьшение размеров сердца благодаря возникающему в положении стоя депонированию крови и уменьшение регургитации благодаря снижению венозного возврата приводят к тому, что громкость шума уменьшается или остается неизменной, несмотря на повышенное периферическое сопротивление. (Шум митральной регургитации при пролапсе митрального клапана в положении стоя становится громче. Подробное объяснение см. на стр. 344.)
г. Шум митральной регургитации в некоторых случаях обусловлен дисфункцией сосочковой мышцы; носит преходящий характер и возникает лишь в связи с недостаточностью коронарного кровотока. Выявить такой шум помогает увеличение левожелудочкового объема посредством пассивного подъема нижних конечностей.