Митральные диастолические шумы потока крови
1. Что такое митральный диастолический шум притока (mitral inflow murmur)?
Этот шум представляет собой низкочастотное рокотание, выслушиваемое над проекцией верхушки сердца и обусловленное относительным митральным стенозом (например, вследствие чрезмерного кровотока через неизмененный митральный клапан).
2. Перечислите некоторые наиболее частые причины чрезмерно увеличенного кровотока через митральный клапан (помимо тяжелой митральной регургитации и гиперкинетических состояний, таких как тиреотоксикоз), благодаря которым может возникнуть диастолический шум потока крови.
а. Очень малая частота желудочковых сокращений при неизмененном сердце (например, в связи с врожденной полной АВ-блокадой) [2; 63].
Примечание:
При полной АВ-блокаде или удлиненном интервале PR может возникать диастолический шум потока крови, который совпадает с антеградным кровотоком через атриовентрикулярные клапаны после предсердного сокращения. Иными словами, сокращение предсердия приводит к тому, что после первоначального полного раскрытия створки переходят в полузакрытое положение. А если это смыкание створок происходит в фазу раннего диастолического наполнения, то кровь изгоняется из предсердия через почти полностью закрытые створки и, соответственно, может возникнуть шум потока крови.
б. Сброс крови слева направо (например, при дефекте межжелудочковой перегородки или персистирующем артериальном протоке, если соотношение между легочным и системным кровотоком составляет по меньшей мере 2:1).
Примечание:
Аускультативное выявление рассматриваемого шума имеет важное клиническое значение, потому что выслушиваемый при дефекте межжелудочковой перегородки с признаками легочной гипертензии шум потока крови указывает на операбельность порока сердца. Иными словами, этот шум указывает на то, что легочная гипертензия не носит фиксированный характер (т.е. отсутствуют склеротические изменения легочных сосудов), по обусловлена исключительно чрезмерным кровотоком в легочных артериолах (гиперкинетическая вазоспастическая легочная гипертензия).
3. Чем отличается диастолический митральный шум потока крови от шума митрального стеноза помимо меньшей продолжительности?
Шум потока крови обычно начинается одновременно с третьим сердечным тоном и лишен пресистолического компонента. См. рис. 8 на стр. 339.
Примечание:
Расположенные поблизости друг от друга (т.е. разделенные небольшим интервалом) третий и четвертый сердечные тоны могут имитировать мезодиастолический шум потока крови.
4. Почему диастолический шум потока крови не начинается точно в момент открытия митрального клапана?
Отверстие митрального клапана сразу же после открытия, по всей вероятности, слишком велико для того, чтобы мог возникнуть шум. При эхокардиографии было показано, что сразу же после первоначального открытия клапанные створки быстро переходят в полузакрытое положение, возможно, под влиянием вихревых потоков крови. В момент появления третьего тона створки смещаются вверх и быстро становятся одна напротив другой. Вслед за этим возникает короткий шум, который продолжается до тех пор, пока сохраняется быстрый кровоток через митральный клапан. Следовательно, рассматриваемый шум, по всей вероятности, обусловлен увеличением скорости кровотока, которое возникает благодаря динамическому сужению митрального отверстия (похожий эффект возникает при сужении наконечника шланга для поливки газонов).
Примечание:
Шум Кумбса (Carey Coombs murmur) представляет собой диастолический шум притока крови, которому обычно предшествует третий сердечный тон. Этот шум выслушивается при кардиомегалии и митральной регургитации вследствие острого ревматического поражения сердца [13; 14]. Большинство авторов склонны игнорировать митральную регургитацию и считают, что рассматриваемый шум есть особый тип митрального шума, обусловленный вальвулитом, а не шум потока крови, обычно выслушиваемый у любого пациента с существенной митральной регургитацией и стремительным кровотоком через митральный клапан. По мнению Кумбса, этот шум обусловлен дилатацией левого желудочка.