Тоны клапанных протезов
ДИСФУНКЦИИ КЛАПАННЫХ ПРОТЕЗОВ
Дисфункции клапанных протезов в аортальной позиции
1. В каких случаях щелчок открытия (opening click) шарового клапанного протеза может становиться тише, чем обычно?
Щелчок открытия может быть приглушенным (громкость менее 50% от исходной по данным фонокардиографии), если
а. На каркасе образовался тромб, который смягчает удар шара при его столкновении с каркасом или
б. Имеет место кардиомиопатия и, как следствие, сниженная сократимость миокарда.
2. Каким образом можно установить, что имеет место дисфункция металлического (титанового или «стеллитного» [stellite]) шара в связи с тромбозом?
Нормально функционирующий металлический шаровой клапанный протез издает множественные систолические щелчки (наподобие пулеметной очереди), обусловленные частыми колебательными движениями шара. Если эти щелчки исчезают, то вероятность дисфункции шарового протеза достаточно велика.
3. Чем обычно бывает обусловлена регургитация клапанного протеза в аортальной позиции?
Околопротезной (по линии шва) утечкой крови.
Примечания:
а. Небольшая околопротезная утечка крови возникает, но меньшей мере, в 15% искусственных клапанов, имплантированных в аортальной позиции.
б. Тяжелая регургитация на клапанном протезе в аортальной позиции обычно возникает в тех случаях, когда исходно имела место значительная кальцификация клапана с распространением на клапанное фиброзное кольцо, которое из-за этого оказалось неспособно должным образом удерживать швы.
в. Если клапанный протез в аортальной позиции частично отрывается и, будучи прикреплен швами только с одной стороны (обычно в том месте, где ранее находилась задняя некоронарная створка), совершает колебательные движения наподобие дверной петли, то во время диастолы он может смещать переднюю створки митрального клапана вверх и создавать относительный митральный стеноз. Последний может стать источником мезодиастолического шума [5J. Патологические колебательные движения клапанного протеза обычно выявляются при рентгеноскопии.
4. В чем состоит основное отличие щелчков открытия и закрытия (closing click) дискового протеза от возникающих на шаровом протезе?
Щелчок открытия дискового клапанного протеза обычно тише, чем щелчок закрытия, поэтому аускультативная картина при имплантированном дисковом протезе похожа на дисфункцию шарового протеза.
Дисфункции клапанных протезов в митральной позиции
1. Чем отличается шум при околопротезной утечке крови после имплантации искусственного клапана в митральной позиции от шума при регургитации естественного клапана?
а. Обусловленный околопротезной утечкой крови систолический шум на верхушке часто не выслушивается даже при тяжелой регургитации.
б. Этот шум может выслушиваться только в неожиданных местах (например, на задней грудной стенке).
Примечание:
При развитии необъяснимой сердечной недостаточности после протезирования митрального клапана всегда следует заподозрить не сопровождающуюся аускультативной симптоматикой тяжелую митральную регургитацию, обусловленную околопротезной утечкой крови.