Здоровье человека

Ультразвуковая диагностика заболеваний предстательной железы и органов мошонки

Ультразвуковая анатомия предстательной железы, органов мошонки. Методика проведения исследования

Ультразвуковая анатомия предстательной железы и методика ее исследования. Согласно «зональной» концепции McNeal, простата состоит из нескольких анатомических зон: передней, центральной, переходной, периферической, а также зоны периуретралъных желез. Каждая зона контактирует с определенным участком простатического отдела уретры, который является основным анатомическим ориентиром для их определения.

Передняя фибромускулярная строма представляет собой слой соединительной ткани, полностью покрывающий переднюю часть простаты. Этот отдел не имеет железистой ткани. Периферическая зона является крупнейшим анатомическим отделом простаты. Она представляет собой слой секреторной ткани, протоковая система которой впадает в дистальную часть простатической уретры и включает заднюю, нижнюю (апикальную), боковые, заднебоковые и передне-боковые части железы. Эта зона содержит 75% общего количества железистой ткани простаты и, таким образом, основным местом возникновения рака. Эта область простаты является главной зоной интереса для проведения систематических биопсий. Центральная зона составляет около 20—25 % объема железистой ткани простаты, окружает семявыносящие протоки и может являться источником 10 % раков. Зона имеет клиновидную форму с вершиной в области veramontanum и основанием в области основания простаты позади шейки мочевого пузыря.

Переходная (транзиторная) зона представляет собой две отдельные небольшие дольки, располагающиеся латеральнее структур препростатического сфинктера. С клинической точки зрения переходная зона является наиболее частым местом (95 % случаев) возникновения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и 20 % раков простаты. Такая локализация рака приводит к тому, что он чаще обнаруживается после биопсии или ТУР, чем при пальцевом ректальном исследовании.

Зона периуретралъных желез располагается вблизи семенного бугорка и при гиперплазии является источником так называемой «средней» доли (5 % случаев ДГПЖ).

«Зональная» концепция была модифицирована Rifkin et al для достижения лучшей корреляции с ультразвуковыми исследованиями. Согласно этой классификации, выделяется три области простаты: центральная, периферическая и передняя.

· Центральная (или внутренняя) область состоит из зоны периуретральных желез, переходной зоны и гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера. Эта область имеет объем около 5 % железистой ткани у молодых и может достигать объема 90 % железы при развитии ДГПЖ.

· Периферическая (или наружная) область включает в себя центральную и периферическую зоны простаты.

· Передняя область полностью соответствует передней зоне по классификации McNeal.

Нормальную ультразвуковую картину предстательной железы можно видеть у мужчин третьего десятилетия жизни — после полового созревания и перед началом развития ДГПЖ и очаговой атрофии. Эхогенность периферической области («наружной железы») принимается за стандарт для оценки эхогенности остальных структур простаты. Центральная область (внутренняя железа) изоэхогенна относительно периферической области или имеет чуть сниженную эхогенность. В некоторых случаях в ткани железы на границе периферической и центральной зон могут определяться гиперэхогенные кластеры — corpora amilocea, которые являются белковыми депозитами, отвердевшими в протоках железы. Капсула железы в большинстве случаев дифференцируется плохо и может быть видна частично лишь по задней поверхности простаты. Железу окружает перипростатичес-кая ткань, состоящая преимущественно из жира и имеющая повышенную эхогенность. Переход между краем простаты и перипростатической тканью имеет название «пограничного эхо» (boundary echo), его нарушение наблюдается при инвазии рака простаты за пределы железы. Парные нейроваскулярные пучки, содержащие простатические сосуды и кавернозные нервы, обнаруживаются на 5 и 7 часах при поперечном сканировании железы. Области вхождения нейроваскулярных пучков являются местами наиболее частого экстракапсулярного распространения рака из-за отсутствия там капсулы.

Ультрасонография простаты возможна из трансабдоминального, трансректального, трансперинеального и трансуретрального доступов. Трансабдоминальное исследование производится с помощью датчиков 3,5—5,0 МГц и требует наполнения мочевого пузыря. При трансабдоминальном исследовании можно определить размеры и объем предстательной железы, выявить изменения, характерные для ДГПЖ, и определить особенности роста аденоматозных узлов. Трансабдоминальное исследование не используется для выявления рака простаты. Для трансректального исследования (ТРУЗИ) простаты необходим полостной трансректальный датчик 7,5—10,0 МГц. При ТРУЗИ возможно точное определение размеров и объема железы, выявление тонких структурных изменений и особенностей кровоснабжения паренхимы, что важно для диагностики рака. Исследование позволяет детально оценить состояние железы при ДГПЖ, особенности роста аденоматозных узлов и определить их объем.

Ультразвуковая анатомия органов мошонки и методика ее исследования

Мошонка разделена на две одинаковых половины, каждая из которых включает яичко, придаток яичка, кровеносные сосуды, семенной канатик и различное количество жидкости. Толщина стенки мошонки варьирует от 2 до 8 мм, составляя в среднем 3-6 мм.

Придаток яичка имеет хорошо выраженные:головку, тело и хвост. Головка придатка напоминает округлой формы шапочку размером приблизительно 7 х11 х 6 мм и располагается на краниальном полюсе яичка. Эхогенность придатка и яичка одинаковая. Тело и хвост придатка в норме не всегда визуализируются. Размеры яичка обычно составляют 38 х 30 х 25 мм. Эхоструктура яичка гомогенная. Внутри яичка, ближе к периферии, как правило визуализируется. Эхогенное средостение. В каждой из половин мошонки определяется небольшое количество жидкости. Объем жидкости меняется в зависимости от температурных условий и размеров мошонки.

Семенной канатик можно идентифицировать, проследив его ход через паховый канал. Вдоль семенного канатика располагаются извитые сосуды небольшого диаметра (менее 1.5 мм).

Ультрасонография органов мошонки

Обычно применяют датчики с частотой 5.0 Мгц, 7.5 МГц или 10.0 МГц.

Пациента кладут на спину. Мошонку можно поддерживать, поместив под нее между ног свернутое валиком полотенце. Поверх свернутого полотенца кладут обычное. Половой член отводят вверх полотенцем, фиксированным под бедрами пациента. Мошонку и яички нужно исследовать как в продольной, так и в поперечной плоскостях. В большинстве случаев датчик располагают на передней поверхности мошонки, но при необходимости можно применять любой другой доступ. Получение изображения обоих яичек на одной и той же эхограмме полезно для сравнения их размеров и эхоструктуры.

Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний предстательной железы

Ультразвуковая диагностика острого простатита.

Для клиники острого простатита характерны боль, недомогание, симптомы нарушения мочеиспускания, повышение температуры. ТРУЗИ при остром простатите обычно не требуется и даже противопоказано из-за риска бактеремии. УЗИ и ТРУЗИ в стадии отека и инфильтрации железы выявляют: увеличение железы, изменение ее формы (желе­за становится шаровидной). Происходит изменение структу­ры железы, при этом значительно снижается ее эхогенность, теряется эхографическая диф­ференциация железистых и фибромышечных зон.

Ультразвуковая диагностика абсцесса предстательной железы.

При абсцедировании простатита нараста­ет клиническая симптоматика - присоединяют­ся септические явления. При пальпации может определяться дополнительный симптом флюк­туации. Абсцесс предстательной железы выглядит как анэхогенное или гипоэхогенное образование, которое может увеличивать размеры предстательной железы. Эхографически в ранней стадии форми­рования абсцесса на фоне гипоэхогенной отечной ткани железы появляются анэхогенные зоны, соответствующие зонам некротических измене­ний. Затем происходит формирование стенки абсцесса. При этом уменьшается инфильтрация остальной части железы, в связи с чем размеры железы постепенно возвращаются к норме. Эхограмма (ТРУЗИ) крупного сформировавшегося абсцесса обычно представлена в виде кистозной структуры с толстой стенкой и жидкостным неоднородным содержи­мым. Множест­венные мелкие абсцессы в предстательной желе­зе, расположенные диффузно, определяются в виде зон снижен­ной эхогенности с неровными толстыми гиперэхогенными стенками.

На цветной допплерограмме абсцесс остается аваскулярным, но может иметь усиление кровотока по краям. Современное трансректальное УЗИ, включая энергетическую допплерографию, является высокоинформативной методикой в дифференциальной диагностике серозного и гнойного воспаления предстательной железы, семенных пузырьков и бульбоуретральных желез, простатической и перепончатой порции уретры.

Ультразвуковая диагностика хронического простатита.

Хронический простатит — рас­пространенное заболевание, однако патогномоничных эхографических признаков хронического простатита нет. Пальпаторные изменения также не специфичны: в железе могут определяться уча­стки уплотнения, мелкие очаги размягчения, же­леза может иметь дрябловатую консистенцию. Размеры железы часто остаются в пределах нор­мы, в период обострения железа может увеличи­ваться, в стадии склерозирования (конечная ста­дия развития простатита) — уменьшаться. Кон­тур железы может быть ровным, может быть пре­рывистым, зазубренным (из-за наличия фиброз­ных спаек, образовавшихся при переходе воспа­ления на парапростатическую клетчатку). Эхоструктура железы может быть практически не изме­нена, может выявляться диффузное повышение эхогенности в результате склеротических изменений. Достаточно час­то отмечается неоднородность железы в виде чередования мелких зон повышенной эхогенно­сти (участки фиброза, кальцинации), пониженной эхогенности (зоны воспалительного отека и инфильтрации, гнойно­го расплавления ткани), анэхогенных зон, соот­ветствующих мелким ретенционным кистам. Кальцинация, в большом проценте случаев встре­чающаяся при хроническом простатите, некото­рыми авторами относится к патогномоничным признакам хронического простатита, однако кальцинация часто встречается и при аденоме, и при раке предстательной железы.

При хроническом простатите структура железы всегда нарушена, может быть неоднородно эхогенной с наличием кальцинатов, которые обычно расположены парауретрально, в транзиторной зоне, по ходу простатической порции уретры. Кальцинаты имеют тенденцию к возникновению вокруг уретры при уретрите. На фоне паренхимы могут определяться кисты.

В случае обострения хронического простатита размеры железы увеличены, общая эхогенность снижена, внутренняя структура более однородная, семявыбрасывающие протоки несколько расширены, а их гиперэхогенная стенка теряет четкость. При пальпации простаты ректальным датчиком отмечается болезненность.

Ультразвуковые проявления хронического простатита:

• очаговые образования разной степени эхогенности

• кальцификация семявыбрасывающего протока

• утолщение и неоднородность капсулы

• периуретральные неоднородности

• расширение околопростатических вен

• растяжение семенных пузырьков

Ультразвуковая диагностика кист предстательной железы.

Медианные кисты приводят к обструкции при сдавлении семявыносящих протоков и бывают двух типов: содержащие и не содержащие семя. Наиболее часто встречается последний тип кист; их источником являются структуры мюллерова протока и семенного бугорка. Происходящие из семенного бугорка или слегка выше него, мюллеровы кисты часто распространяются выше основания простаты. Кисты семенного бугорка обычно имеют диаметр не более 15 мм, располагаются строго по средней линии железы. Кисты, содержащие семя, возникают из структур, развивающихся из вольфова протока (чаще всего из семявыносящего протока). Ультразвуковая картина обоих типов медианных кист практически одинакова — определятся анэхогенная структура округлой или овоидной, слегка вытянутой, формы.

Ультразвуковая диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) представляет собой оброкачественную опухоль, приводящую к обструкции выхода мочи из мочевого пузыря. Частота возникновения заболевания повышается с 20 % в возрасте 41—50 лет до 50 % у мужчин 51—60 лет и более 90 % у мужчин старше 80 лет. Клинически ДГПЖ проявляется симптомами нарушения мочеиспускания и хронической задержки мочи.

В норме у молодых людей без доброкачественной гиперплазии четкие различия между центральной и периферической областями при ультрасонографии отсутствуют. В случае развития ДГПЖ граница между ними становится четко определяемой. При ультрасонографии заболевание проявляется увеличением объема центральной (внутренней) области железы. Гиперплазия переходной зоны приводит к формированию «боковых долей». Увеличение зоны периуретральной железистой ткани и центральной зоны вызывает появление т.н. «средней доли».

Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний предстательной железы

Новообразования предстательной железы, как и других органов, имеют добро- и злокачественную природу.

Существует международная гистологическая классификация опухолей предстательной железы (Mostofi, 1980):

I. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные.

1. Аденокарцинома (карцинома).

· мелкоацинарная,

· крупноацинарная,

· крибриформная,

· солидная (трабекулярная),

· прочие.

2. Переходно-клеточная карцинома.

3. Плоскоклеточная карцинома.

4. Недифференцированная карцинома.

П. Неэпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные.

· рабдомиосаркома,

· лейомиосаркома,

· прочие.

III. Смешанные опухоли.

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухолевидные поражения и эпителиальные нарушения.

A. Нодулярная гиперплазия.

Б. Прочие гиперплазии.

· гиперплазия при атрофии,

· фокальная интраацинарная гипер­плазия (вторичная гиперплазия),

· базально-клеточная гиперплазия,

B. Атрофия.

Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы (РПЖ)

Как правило, заболевание имеет скрытое клиническое течение. Большинство больных предъявляет жалобы на нарушение мочеиспускания. Боли в костях являются признаком метастазов. Диагноз РПЖ должен быть подтвержден морфологически с помощью биопсии. В настоящее время показания к ранней диагностике рака предстательной железы (РПЖ) все еще обсуждаются. На практике ими являются: патологические данные пальцевого ректального исследования (ПРИ), уровень ПСА более 2,5— 3,0 нг/мл, повышение ПСА более 1 нг/мл за год (более 0,75 нг/мл за год при уровне ПСА > 4 нг/мл и ОД—0,5 нг/мл за год при уровне ПСА < 4 нг/мл). Если уровень ПСА у пациента выше, чем прогнозируемый (PPSA), или содержание свободной фракции ПСА менее 25%, то он также относится к группе «высокого риска».

При ТРУЗИ рак простаты может быть представлен гипоэхогенным узловым образованием в периферической зоне, с измененной васкуляризацией и гипоэхогенным участком, прилегающим к опухолевому узлу, областью повышенной васкуляризации, диффузной гипоэхогенной областью, локальным выбуханием капсулы, неровностью или плохой диф-ференцировкой капсулы, узлом в центральной области железы.

Классическая ультразвуковая картина РПЖ — гипоэхогенная область в периферической области простаты. Однако не все раки являются гипоэхогенными и, наоборот, не все гипоэхогенные образования являются злокачественными. Визуализация опухолевого очага зависит от наличия изменений в паренхиме железы, которые дает опухолевая ткань и окружающие ее ткани. Распространенная опухоль часто имеет повышенную эхогенность, в то время как небольшая опухоль с выраженной воспалительной или сосудистой реакцией выглядит как гипоэхогенное образование. Еще более ранний рак имеет невыраженную окружающую реакцию и является изоэхогенным, невидимым при серошкальном ТРУЗИ. С широким использованием определения уровня ПСА, ставшим скрининг-тестом рака простаты, большинство опухолей обнаруживаются в этой, самой ранней, невидимой на ТРУЗИ стадии. Таким образом, центральным вопросом в ультразвуковой диагностике РПЖ является обнаружение его изоэхогенных форм. Последнее возможно при повышении разрешающей способности ТРУЗИ или использовании большого количества биопсий. Дополнительной проблемой в ультразвуковой диагностике заболевания является тот факт, что обнаруживаемые при ТРУЗИ очаговые изменения в периферической области железы могут иметь доброкачественную природу. Так, гипоэхогенным образованием в периферической области железы кроме рака простаты может быть периферически расположенный узел доброкачественной гиперплазии, зона инфаркта или простатита, а также простатическая интраэпителиальная опухоль.

Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний органов мошонки

Расширение сети яичка. Заболевание чаше проявляется у мужчин после 50 лет. Расширение семенных канальцев на уровне средостения яичка воспринимается как доброкачественное состояние и не должно интерпретироваться как опухоль. Считается, что расширение протоков или кисты rete testis является следствием обструкции протоковой системы опухолью, воспалительным процессом или после травмы. Многие больные имеют клинически пальпируемое сперматоцеле. Теоретически у любого больного с обструкцией дистальнее rete testis должно предполагаться его расширение. В процесс вовлечено средостение яичка начиная от периферии рядом со сперматоцеле и распространяется на различное расстояние внутрь яичка. В его паренхиме определяются мелкие кистоподобные структуры — косые срезы расширенных семенных канальце. Несмотря на то, что это состояние имеет типичную ультразвуковую картину, иногда могут возникать трудности в дифференциальном диагнозе с опухолью яичка, воспалением или инфарктом. В некоторых случаях расширенные протоки могут напоминать расширение внутрияичковых вен (внутрияичковое варикоцеле), при этом для дифференциального диагноза необходимо использовать цветной доплер.

Кисты яичка. Внутрияичковые ретенционные кисты являются наиболее частыми образованиями, случайно выявляемыми при ультрасонографии. Частота их обнаружения увеличивается с возрастом (у мужчин старше 60 лет кисты встречаются в 8—10 % исследований). Ультразвуковая картина кист такая же, как и в других органах, — анэхогенные округлые образования с тонкими эхогенными стенками или без стенок. Считается, что кисты возникают вследствие обструкции протоков яичка. Кисты могут обнаруживаться в белочной оболочке и пальпироваться в виде плотных образований размером с булавочную головку. Происхождение таких кист остается неясным; возможно они возникают вследствие воспалительного процесса, травмы или являются врожденными. Кистозная дисплазия яичка является очень редкой врожденной патологией. Как правило, она сочетается с агенезией почки на этой же стороне или дисплазией обеих почек.

Кистозные изменения обычно возникают в rete testis и близлежащих протоках; может происходить атрофия остальной паренхимы яичка. Эпидермоидные кисты яичка являются очень редкой патологией и насчитывают приблизительно 1 % образований яичка. Эпидермоидные кисты обычно обнаруживаются у мужчин после 20 лет. При ультрасонографии киста выглядит как образование в виде концентрических колец, похожих на луковицу в разрезе. В некоторых случаях она может иметь вид мишени или быть неотличима от опухоли. Иногда может встречаться кальцификация стенок или содержимого кисты.

Кисты придатка. Кисты и сперматоцеле придатка встречаются примерно у 70% мужчин, наиболее часто — в его головке. Образования безболезненны, хотя могут быть чувствительными при усиленной пальпации. Кисты придатка могут быть одиночными и множественными, размеры варьируют от крошечных до довольно больших. Последние могут быть ошибочно приняты за гидроцеле. Большое сперматоцеле отличается от гидроцеле своей анатомической локализацией, наличием стенки, эксцентрическим смещением яичка. В отличие от гидроцеле, сперматоцеле является более плотным образованием из-за более высокого внутреннего давления. Кроме этого, может быть видна стенка, полностью окружающая сперматоцеле. В некоторых случаях происходит полное кистозное изменение головки придатка. При определенном усилении ультразвукового сигнала в сперматоцеле может определяться внутреннее эхо. Считается, что оно возникает из-за наличия в просвете сперматоцеле нежизнеспособных сперматозоидов. Если жидкостное образование имеет размеры более 4 см в диаметре, то наиболее вероятно, что это сперматоцеле. Утолщение стенок кисты почти всегда является признаками воспаления и часто встречается после ее диагностической пункции.

Гидроцеле. Гидроцеле представляет собой скопление жидкости в полости между париетальным и висцеральным листками серозной оболочки и является наиболее частой причиной безболевого увеличения размеров мошонки. Сообщающееся с брюшной полостью гидроцеле возникает при функционирующем processus vaginalis, жидкость может перемещаться во время клинического обследования при изменении внутрибрюшного давления. Несообщающееся с брюшной полостью гидроцеле не изменяется при пальпации или изменении положения тела. Хроническое гидроцеле имеет толстые стенки и толстые перегородки. При фуникулоцеле (кисте семенного канатика) сферическое плотно-эластическое образование определяется вблизи пахового кольца. Ограниченное гидроцеле может обнаруживаться у до 65 % мужчин. Оно может быть первичным (идиопатическим) или вторичным (воспалительным). Гидроцеле может быть двухсторонним в 10 % случаев. При ультрасонографии в мошонке определяется анэхогенная жидкость, окружающая яичко. Жидкость может иметь внутреннее эхо, что может объясняться наличием кристаллов холестерина, крови (гематоцеле), гноя (пиоцеле), нитей фибрина или грыжи. Во многих случаях видны свободно перемещаемые кальцинаты (флеболиты, зерна, осадок). Некоторые из них имеют вид «бычьего глаза», с центральной кальцификацией и гипоэхогенной границей. Считается, что они могут возникать при осаждении кальция на спущенные клетки эпителия. Гидроцеле больших размеров с толстыми стенками почти всегда возникает при эпидидимоорхите. Лимфоцеле мошонки имеет такие же ультразвуковые признаки, как и гидроцеле. Лимфоцеле обычно возникает через недели или месяцы после трансплантации почки.

Перекрут яичка. Перекрут яичка является экстренной патологией. Если лечение начинается в течение 4—6 часов после появления симптомов почти всегда яичко можно сохранить. Между 4 и 10—12 часами 75 % яичек все еще жизнеспособны, после 10—12 часов — только 10—20 %. В экспериментах на животных показано, что нормальная ультрасонографическая картина яичка через 6 часов после появления болей практически исключает диагноз перекрута.

При ультрасонографии в острой фазе перекрута яичко увеличено в размерах и становится диффузно гипоэхогенным, придаток увеличивается и становится неоднородным. Могут выявляться извилистость семенного канатика и ненормальное положение яичка. Иногда выявляется утолщение стенок мошонки более 5 мм из-за их отека и реактивное гидроцеле. Участки неоднородности указывают на необратимое ишемическое повреждение паренхимы яичка. Отсутствие кровотока на стороне заболевания при цветовом доплеровском исследовании, в сравнении с нормальным противоположным яичком имеют чувствительность 80-100% и специфичность 90-100%. Если кровоток по внутрияичковым сосудам все еще регистрируется, то, как правило, определяется высокий индекс резистентности. Необходимо помнить, что тяжелый орхоэпидидимит также может приводить к ишемии яичка из-за отека и венозного тромбоза, и, наоборот, периоды гиперемии могут возникать при частичном перекруте после спонтанного раскручивания. В этих случаях во внутрияичковьгх артериях регистрируется низкорезистивный кровоток. В подострой фазе (недиагносцированном перекруте) — от 1 до 10 дней после возникновения симптомов — яичко и придаток увеличены и паренхима яичка неоднородна из-за геморрагических инфарктов. Далее яичко постепенно уменьшается в размерах, становится маленьким и гипоэхогенным, с относительно увеличенным придатком.

Острый эпидидимит. Острый эпидидимит является наиболее частой причиной болевого отека мошонки у мужчин старше 18 лет и составляет по меньшей мере 75 % от всех воспалительных заболеваний органов мошонки. Приблизительно в 25 % случаев острый эпидидимит сочетается с острым орхитом. Заболевание двухстороннее в 10 % случаев. Эпидилимит обычно вызывается ретроградной инфекцией (через мочеиспускательный канал или ductus deferens) или при гематогенном распространении. При ультрасонографии определяется отек хвоста придатка и семенного канатика, обычно с диффузным или локальным снижением их эхогенности. При цветовом доплеровском исследовании воспаленные участки гиперваскулярные (воспалительная гиперемия) по сравнению с нормальным придатком. Гипер-васкулярность придатка, особенно хвоста, как симптом эпидидимита, имеет чувствительность. Стенки мошонки утолщены (>5 мм) из-за реактивного отека. Может определяться реактивное гидроцеле. Гипоэхогенные очаги, окруженные зонами гиперемии, указывают на абсцедирование. Головка придатка и яичко часто не изменены. При вовлечении в воспалительный процесс яичка последнее увеличивается в размерах и становится гипоэхогенным — диффузно или локально. Иногда яичко выглядит нормальным при обычном серошкальном исследовании, но гиперваскулярно при цветовой доплерографии. Пиковая скорость во внутрияичковых артериях повышается до 1,7— 2 м/с или даже выше. Индекс резистентности (RI) в яичковой артерии снижается менее 0,5, в артерии придатка — менее 0,7.

Острый орхит. Изолированный орхит является редким заболеванием и может вызываться вирусной инфекцией (свинка, СПИД). Как правило, орхит сочетается с эпидидимитом — орхоэпидидимит. При ультрасонографии яичко увеличено в размерах, с диффузными и очаговыми гипоэхогенными участками. Яичко или его часть становится гиперваскулярным при цветовом доплеровском исследовании. Заболевание часто сопровождается реактивным гидроцеле.

Хронический эпидидимит. Хронический эпидидимит может быть следствием повторных эпизодов острого эпидидимита или результатом его неправильного лечения. Причинами могут быть также туберкулез или паразитарные заболевания. При ультрасонографии вовлеченные в патологический процесс ткани придатка неравномерно эхогенны, с участками калъциноза. Хронический орхит является очень редким заболеванием, во всем мире описано приблизительно 150 случаев. Возникает преимущественно у мужчин старше 40—50 лет. При гранулематозном орхите в яичке могут определяться диффузные или очаговые изменения, часто с кальцинозом, иногда ультразвуковая картина может быть неотличима от опухоли яичка. Гранулематозныи эпидидимоорхит может также развиваться как позднее осложнение на введение бацилл Кальмет-Жерена при лечении поверхностного рака мочевого пузыря. Саркоидоз очень редко (1 % случаев заболевания) может поражать яички, придатки и семенной канатик. При ультрасонографии определяется гипоэхогенное образование в яичке или,реже, в придатке, очень похожее на опухоль;дифференциальный диагноз с опухолью только на основании сонографии может быть невозможен.

Пахивагиналит возникает вследствие воспаленияили травмы и приводит к диффузному или локальному утолщению оболочки, иногда с образованием тени из-за ее кальциноза.

Инфаркт яичка. При ультрасонографии определяется гипоэхогенное образование с нечеткими контурами, обычно на периферии яичка. Иногда может определяться клиновидная, аваскулярная при цветовом доплеровском исследовании область. Для правильной оценки ультразвуковых изменений и отличия от опухоли очень важным вляются клинические данные. Некротизирующий васкулит яичка может наблюдаться у 86 % больных с системными проявлениями узелкового периартериита. Заболевание редко манифестируется изолированным поражением яичка. Яичко болезненное; изменения включают артериит, инфаркт, гематому и формирование аневризмы.

Травма яичка. У больных с травмой яичка ультрасонография используется для выявления внутрияичковых кровоизлияний, целостности паренхимы яичка и придатка, гематоцеле, оценки состояния сосудов и для дальнейшего наблюдения за выявленными изменениями. Признаками повреждения яичка являются неровность контуров, чередование участков сниженной и повышенной эхогенности. Наличие внутреннего эхо требует дифференциальной диагностики между гематоцеле и простым серозным гидроцеле. Толстые перегородки и утолщение стенок характерно для хронического гематоцеле. Иногда могут обнаруживаться участки кальциноза. Хроническое гематоцеле может напоминать хроническое гидроцеле или пиоцеле. Внутрияичковые кровоизлияния могут напоминать опухоль яичка, а опухоли яичка часто обнаруживаются после даже минимальной травмы мошонки. Согласно некоторым исследованиям, в 1—31 % случаях разрыв яичка может быть не диагностирован при ультрасонографии. Тонкие линии разрыва белочной оболочки без внутрияичковых кровоизлияний и без экструзии яичковой ткани могут привести к ложноотрицательной диагностике разрыва. Отсутствие гематоцеле не исключает диагноза разрыва яичка.

Крипторхизм. При крипторхизме одно или оба яичка расположены вне полости мошонки, по ходу пути их опущения от нижнего полюса почки до внутреннего пахового кольца. В 75—80 % случаев яичко находится в паховом канале между внутренним и наружным паховыми кольцами (поверхностное паховое расположение). Значительно реже яичко можно обнаружить в треугольнике Скарпа кпереди от бедренных сосудов (феморальное или круральное), под кожей корня полового члена (пениальное), кпереди от анального отверстия (перинеальное), в тазу (пельвикальное) и в одном и том же паховом канале оба яичка (парадоксальное или трансверсалъное). Частота возникновения опухоли примерно в 50 раз выше в неопущенном яичке, чем в нормальном. Наиболее частыми опухолями являются семинома и эмбриональноклеточная карцинома. Как правило, опухоли возникают при внутрибрюшной локализации яичка. Вероятность малигнизации напрямую связана с увеличением расстояния от яичка до мошонки; так при внутриабдоминальной локализации яичка частота малигнизаций в 6 раз выше, чем при его положении в паховом канале. Врожденные паховые грыжи также часто сочетаются с неопущением яичка. Они возникают при отсутствии облитерации узкого канала между processus vaginalis и брюшной полостью. Поскольку с опущением яичка тесно связана облитерация processus vaginalis, то более чем 90 % больных с неопущенным яичком имеют грыжевой мешок. Ультразвуковое исследование помогает обнаружить яичко в паховом канале, определить его размеры, оценить состояние паренхим. Гипогрофированное яичко обычно пониженной эхогенности. Оценка паренхимы неопущенного в мошонку яичка важно с точки зрения проблемы фертильности и повышенной частоты герминогенных опухолей.

Варикоцеле

Варикоцеле представляет собой расширение вен семенного канатика вследствие венозного рефлюкса, приводящее к атрофии яичка и бесплодию. Частота варикоцеле в популяции составляет приблизительно 13,4 %. Варикоцеле чаще левостороннее заболевание, хотя может быть двухсторонним в 30 % случаев. Правосторонние или тяжелые левосторонние варикоцеле требуют дополнительного исследования для исключения опухоли почки, забрюшинного пространства. Большинство варикоцеле отчетливо пальпируются и не требуют дополнительных диагностических исследований. При ультрасонографии проводится исследование в положении лежа, стоя и при натуживании, оценивается диаметр вен и наличие венозного рефлюкса при цветовом доплеровском исследовании, а также его длительность.

Ультразвуковые признаки варикоцеле:

• диаметр вен грозьдевидного сплетения равен или превышает 3мм,

• увеличение диаметра вен при натуживании и/или в вертикальном положении,

•ретроградный кровоток в венах при натуживании и/или в вертикальном положении.

Доплерографический рефлюкс, регистрируемый при натуживании, может быть классифицирован следующим образом:

•1 степень — легкий рефлюкс, длится менее 2 с, является физиологическим.

•2 степень — непостоянный рефлюкс > 2 с. Поток рефлюкса постепенно уменьшается и прекращается перед окончанием натуживания.

•3 степень — постоянный рефлюкс в спокойном состоянии, во время дыхания или длящийся полностью весь период натуживания.

Легкие степени рефлюкса при непальпируемом варикоцеле может выявляться у 42—50 % мужчин с нормальной фертильностью. В связи с этим предполагается, что при отсутствии пальпируемого варикоцеле только постоянный рефлюкс должен определять диагноз субклинического варикоцеле.

Ультразвуковая диагностика воспалительных и опухолевых заболеваний органов мошонки

Острый эпидидимит. Приблизительно в 25 % случаев острый эпидидимит сочетается с острым орхитом. Заболевание двухстороннее в 10 % случаев. Эпидилимит обычно вызывается ретроградной инфекцией (через мочеиспускательный канал или ductus deferens) или при гематогенном распространении. При ультрасонографии определяется отек хвоста придатка и семенного канатика, обычно с диффузным или локальным снижением их эхогенности. При цветовом доплеровском исследовании воспаленные участки гиперваскулярные (воспалительная гиперемия) по сравнению с нормальным придатком. Гиперваскулярность придатка, особенно хвоста, как симптом эпидидимита. Стенки мошонки утолщены (>5 мм) из-за реактивного отека. Может определяться реактивное гидроцеле. Гипоэхогенные очаги, окруженные зонами гиперемии, указывают на абсцедирование. Головка придатка и яичко часто не изменены. При вовлечении в воспалительный процесс яичка последнее увеличивается в размерах и становится гипоэхогенным -диффузно или локально. Иногда яичко выглядит нормальным при обычном серошкальном исследовании, но гиперваскулярно при цветовой доплерографии. Пиковая скорость во внутрияичковых артериях повышается до 1,7 - 2 м/с или даже выше.

Острый орхит. Изолированный орхит является редким заболеванием и может вызываться вирусной инфекцией (свинка, СПИД). Как правило, орхит сочетается с эпидидимитом - орхоэпидидимит. При ультрасонографии яичко увеличено в размерах, с диффузными и очаговыми гипоэхогенными участками. Яичко или его часть становится гиперваскулярным при цветовом доплеровском исследовании. Заболевание часто сопровождается реактивным гидроцеле.

Хроническое воспаление придатка. Хронический эпидидимит может быть следствием повторных эпизодов острого эпидидимита или результатом его неправильного лечения. Причинами могут быть также туберкулез или паразитарные заболевания. При ультрасонографии вовлеченные в патологический процесс ткани придатка неравномерно эхогенны, с участками калъциноза. Возникает преимущественно у мужчин старше 40—50 лет. При гранулематозном орхите в яичке могут определяться диффузные или очаговые изменения, часто с кальцинозом, иногда ультразвуковая картина может быть неотличима от опухоли яичка. Гранулематозныи эпидидимоорхит может также развиваться как позднее осложнение на введение бацилл Кальмет-Жерена при лечении поверхностного рака мочевого пузыря. Саркоидоз очень редко (1 % случаев заболевания) может поражать яички, придатки и семенной канатик. При ультрасонографии определяется гипоэхогенное образование очень похожее на опухоль в яичке или реже в придатке.

Опухоли придатка яичка. Солидные опухоли придатка встречаются редко. Чаще всего (75%) они являются доброкачественными аденоматоидными опухолями и происходят из хвоста, реже — из головки придатка. Образование, как правило, имеет слегка большую эхогенность, чем яичко, но может быть и изоэхогенным. Очень редко опухоли могут быть злокачественными. Иногда у больных после вазектомии могут обнаруживаться спермиогранулемы. Они выглядят как пальпируемые гипоэхогенные узлы, иногда с очаговым кальцинозом. Другие солидные опухоли — папиллярная цистаденома, спермиогранулема, фибросаркома, злокачественная гистиоцитома, лимфома, первичная карциноидная опухоль и метастазы (опухоли желудка, почки, простаты, толстой кишки, легких) встречаются еще реже. Специфических ультразвуковых признаков, позволяющих уточнить гистологическую природу опухоли, не существует.

Опухоли яичка. Опухоли яичка представляют собой 4—6 % всех опухолей мужского полового тракта. Пик заболеваемости опухолями яичка приходится на возраст 25—35 лет. У 4—14 % больных метастазы обнаруживаются до выявления первичной опухоли. Герминогенные опухоли насчитывают 95 % злокачественных опухолей, 5 % опухолей - негерминогенного (стромального) происхождения. У большинства больных с опухолью при пальпации обнаруживается безболезненное увеличенное яичко. У некоторых больных вначале обнаруживаются метастазы или симптомы, связанные с метастазированием, а затем опухоль обнаруживается случайно при ультрасонографии (оккультная, скрытая опухоль). Обследование таких больных должно включать исследование пахового канала. При ультрасонографии опухоль чаще всего выглядит как одно- или многоузловое, четко очерченное гипоэхогенное образование. Иногда яичко вовлекается в патологический процесс диффузно, в этом случае паренхима имеет неоднородную структуру. Кистоподобные области в измененной паренхиме представляют собой участки некроза и кровоизлияний. Примерно в одной трети случаев обнаруживается кальцификация. При цветовом доплеровском исследовании в опухолях более 1 см в диаметре определяется усиленный кровоток. Деформация нормального направления сосудов наиболее характерна для опухолей по сравнению с воспалением. Специфические ультразвуковые признаки, позволяющие дифференцировать гистологические типы опухолей, отсутствуют. Бессимптомное солидное образование в яичке должно рассматриваться как злокачественная опухоль, пока не доказано обратное. Признаков, позволяющих дифференцировать гистологические типы опухолей по их ультразвуковой картине, не существует.

Лимфома яичка. Злокачественная лимфома (локальная форма неходжкинской лимфомы) яичка — одна из наиболее частых опухолей у мужчин в возрасте старше 50 лет (25 % злокачественных образований яичек). Лимфома составляет 2 % злокачественных образований яичка в возрасте до 50 лет. При ультрасонографии обычно выявляется либо однородные по структуре гипоэхогенные яички (у больных с диффузной инфильтрацией) или гипоэхогенные множественные образования различных размеров (8—26 мм в диаметре). В некоторых случаях видны эхогенные параллельные линии, расходящиеся лучами от средостения яичка к периферии, вероятно, представляющие собой кровеносные сосуды, пересекающие новообразование.

Яички при лейкозе. При лейкозе паренхима яичек вовлекается в 27—92 % случаев, клиника присутствует менее чем у 10 % больных. При ультрасонографии могут определяться гипоэхогенные участки инфильтрации небольших размеров, иногда яичко может быть вовлечено полностью. При цветовом доплеровском исследовании регистрируется усиленный кровоток в областях лимфоматозной или лейкемической инфильтрации, независимо от размеров образования. Ультразвуковой дифференциальный диагноз с воспалительными заболеваниями яичка остается трудным, часто очень важным является оценка клинических симптомов. 8.Метастатическая болезнь яичка. Метастазы в яички описаны при любых первичных опухолях. Наиболее частыми источниками являются простата, легкие, органы желудочно-кишечного тракта, кожа (меланома) и почки. Описаны также метастазы из опухолей поджелудочной железы, мочевого пузыря, щитовидной железы, нейробластомы, шванномы, ретинобластомы. Специфических ультразвуковых признаков, позволяющих отличить метастазы от первичных новообразований, нет.

Микролитиаз яичек. Частота обнаружения микролитов в яичке составляет 0,05—0,6 % . Микролитиаз может быть очаговым или диффузным, односторонним и двухсторонним. Этиопатогенез заболевания до сих пор изучен слабо; считается, что это скорее первичный процесс, чем следствие каких-либо заболеваний. Микролитиаз описан в сочетании с другими заболеваниями и синдромами — крипторхизмом, синдромом Кляйнфельтера, псевдогермафродитизмом, бесплодием, а также после орхопексии. С тех пор, как появились сообщения о высокой частоте обнаружения при микролитиазе опухолей (21—45 %), это заболевание не считается доброкачественным.

При ультрасонографии микролитиаз выглядит в виде множественных точечных гиперэхогенных структур в нормальной в ином отношении паренхиме. У некоторых больных отмечается периферическая локализация микролитов. Существуют значительные колебания в количестве и распределении микролитов— от 5 до 60 эхогенных точек в поле зрения датчика.