Ультразвуковая диагностика заболеваний печени

Ультразвуковая анатомия печени

1.Эмбриогенез печени. Печень начинает формироваться на четвертой неделе внутриутробного развития. В 9 недель она занимает практически всю брюшную полость плода и составляет около 10% его массы. В конце внутриутробного развития она составляет около 5% от общей массы, и у взрослых уменьшается до 2.5%. Тем не менее, печень наибольший непарный орган в теле и весит около 1.5 кг у взрослых и располагается в правом верхнем квадранте живота. В норме продольный размер, измеряемый между центром позвоночного столба и наружным краем правой доли печени, обычно меньше или равен 13 см.

2.Долевое деление печени. Анатомически печень делится на большую правую и меньшую левую доли. Они разделены условной плоскостью, проходящей по линии, соединяющей ямку желчного пузыря спереди и борозду нижней полой вены сзади. Имеются также две дополнительные доли: хвостатая и квадратная. Хвостатая расположена кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены. Квадратная доля лежит кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и желчным пузырем. Физиологически печень делится линией от нижней полой вены к верхней поверхности печени, чуть правее серповидной связки. Это деление печени воротной веной дает примерно две равные части. При таком делении квадратная доля физиологически является частью левой доли, а хвостатая доля лежит между правой и левой долями.

Анатомическими ориентирами границы между долями печени при ультразвуковом исследовании являются ложе желчного пузыря, ворота печени, круглая связка.

Связочный аппарат печени

У печени выделяют две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Нормальная печень практически полностью покрыта брюшиной, поэтому счита­ется расположенной интраперитонеально. Задневерхняя поверхность печени имеет область, не покрытую брюшиной и называемую поэтому обнаженной. Эта область соединяет печень с диафрагмой и расположена непосредственно кпереди от нижней полой вены.

Брюшина, окружающая печень переходит на диафрагму и переднюю брюшную стенку в виде связок или складок.

К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная связка (поддерживающая) - lig. falciforme hepatis. Эта связка делит печень на правую и левую доли и сзади соединяется с венечной связкой lig. coronarium. Последняя представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к тупому заднему краю печени. Венечная связка располагается во фронтальной плоскости. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки lig. triangulare.

Круглая связка lig. teres представляет собой заросшую пупочную вену. Эта связка начинается от пупка, перегибается через нижний край печени и направляется в одноименной щели к воротам печени. Она часто содержит жир и может выглядеть выражено эхогенной.

В щели венозной связки располагается венозная связка lig. venosum - заросший венозный проток. Коронарная, правая и левая треугольные связки выявляются менее часто, чем серповидная связка.

Печень имеет фиброзную капсулу (глиссонова капсула), которая входит в ворота печени вместе с воротной веной, общим печеночным протоком, печеночной артерией (портальная триада).

Трубчатые структуры печени (воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки)

Портальная триада состоит из воротной вены, печеночной артерии (обычно расположен­ной кпереди и медиально от основного ствола воротной вены) и общего желчного протока (кпереди и латерально от воротной вены). Портальная триада окружена глиссоновой капсу­лой, которая вносит свой вклад в эхогенность триады.

Воротная вена делится в воротах печени на правую и левую главные ветви. Праводолевая вена делится на переднюю и заднюю ветви, в то время как леводолевая - на медиальную и латеральную ветви. Ветви воротной вены могут быть идентифицированы внутри печени как анэхогенные трубки с эхогенной стенкой. Желчные протоки идут внутри печени рядом с ветвями воротной вены и обычно слишком малы, чтобы быть видимыми в воротах печени, за исключением тех случаев, когда они патологически расширены. Ветви печеночной артерии также идут рядом с веточками воротной вены. Они также могут быть идентифицированы в воротах печени, но слишком малы и не видны в печеночной паренхиме. Печеночные вены идут через паренхиму печени к нижней полой вене. Они выглядят как анэхогенные трубки без различимой стенки. В отличие от них, ветви воротной вены имеют хорошо видимую стенку. Воротная вена несет венозную кровь от желудка, тонкой и толстой кишки, селезенки, поджелудочной железы, а собственная печеночная артерия – артериальную кровь.

Критерии отличия воротных вен от печеночныхю

ВОРОТНЫЕ ВЕНЫ	ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ
Имеют эхогенные стенки в виде фибро­зной глиссоновой капсулы	Не имеют эхогенных стенок до тех пор, пока датчик не ус­тановится перпендикулярно сосудистой стенке (зеркаль­ный отражатель)
Увеличиваются на уровне печеночных во­рот	Увеличивается по мере приближения к диафрагме и ниж­ней полой вене
Расположены между долями и в центре печени	Расположены между долями и в задних краниальных сег­ментах печени
Не дают акустического эффекта усиления	Демонстрируют акустический эффект усиления эхо-сигнала

 

Печеночные вены могут помочь и в определе­нии сегментарного строения печени. Правая печеночная вена (она проходит в правой меж­сегментарной борозде) делит правую долю на задние и передние сегменты. Левая вена пече­ни (проходящая в левой межсегмснтарной борозде) делит левую долю на латеральные и ме­диальные сегменты. Средняя печеночная вена, расположенная в главной долевой борозде, делит печень на правую и левую доли.

Эхоструктура печени. Эхогенность печени

Печень считается наиболее простым для ультразвукового исследования органом, а применение эхографии дает очень много для диагностики ее заболеваний.

Паренхима печени часто используется как стандарт для настройки параметров сканиро­вания всех органов живота. Структура нормальной печени гомогенная, относительно яркая, обычно немного более эхогенная, чем почечная паренхима, но менее эхогенная, чем ткань нормальной поджелудочной железы. Портальная триада и стенки печеночной вены имеют тонкие яркие эхогенные края, особенно когда сосуды располагаются перпенди­кулярно оси ультразвукового датчика. Просвет сосуда в норме анэхогенный.

Печень прикрепляется к стенке брюшной полости широкой и тонкой складкой брюши­ны, проходящей спереди назад и называемой серповидной связкой. На ультразвуковом изо­бражении она выглядит как линейная эхогенная структура, визуализация лучше при наличии окружающего связку асцита.

Остаток пупочной вены называется круглой связкой. Обычно определяется как треуголь­ная структура в левой доле печени при поперечном сканировании. В некоторых случаях она может быть круглой и симулировать внутрипеченочное повреждение.

Для измерения размеров печени применяются несколько методик. Чаще используют продольное измерение по среднеключичной линии. Нормальный размер печени из этого до­ступа не должен превышать 15 см.

Ультразвуковые маркеры долевого и сегментарного строения печени

Главная долевая борозда определяется по воображаемой линии, проводимой от ямки желчного пузыря к борозде нижней полой вены. Эта линия делит печень на правую и левую доли, по ней проводят резекцию правой доли.

С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в печени выделяют 8 сегментов по Куино (Couinaud, 1957г) Эта система служит анатомической основой для проведения резекций печени и в свою очередь основывается на венозных сегментах портальной и печеночной вен.

Три печеночных вены являются продольными границами, разделяющими печень на че­тыре секции. Каждая из них делится поперечно невидимой плоскостью, проходящей через правую и левую воротные вены. Т.о. выделяют восемь сегментов.

Первый сегмент – хвостатая доля; второй и третий сегменты – левый верхний и левый нижний латеральный сегменты; четвертый – медиальный сегмент левой доли, пятый и шестой сегменты – передний и задний сегменты правой доли, седьмой и восьмой сегменты – верхний и передний сегменты правой доли.

Таблица обобщает сегментарное строение печени:

СЕГМЕНТ	ОПИСАНИЕ / РАСПОЛОЖЕНИЕ
I	Хвостатая доля
II и III	Левый верхний и левый нижний латеральные сегменты
IV	Медиальный сегмент левой доли
V и VI	Передний и задний сегменты правой доли (ниже невидимой поперечной плоскости)
VII и VIII	Верхний и передний сегменты правой доли (выше невидимой поперечной плоскости)

 

Ультразвуковая анатомия билиарной системы

 

Желчный пузырь и его анатомия. Взаимоотношения желчного пузыря с органами и тканями

Желчный пузырь – полый орган, грушевидной формы, лежащий в ложе желчного пузыря сзади и медиальнее правой доли печени. Желчный пузырь подразделяют на узкую шейку, соединяющуюся с пузырным протоком, тело пузыря и дно, которое может немного растягиваться и является чаше- или куполообразным окончанием желчного пузыря.

Описываются существенные вариации размеров и формы желчного пузыря. Дно желчного пузыря часто изогнуто. Изгиб желчного пузыря может формировать толстую складку, ими­тирующую перегородку. В этом случае желчный пузырь принимает двуполостной вид (деформация в виде фригийского колпака). Этот вариант нормы имеется примерно у 4% пациентов.

Дно желчного пузыря обычно прилежит к передней брюшной стенке в области девятого реберного хряща. В этой точке он прикрыт брюшиной и примыкает к печеночному углу толстой кишки, которая может прикрывать его.

Тело пузыря прилежит к двенадцатиперстной кишке, которая может вдавливаться в него и имитировать желчные камни или тканевые образования в желчном пузыре.

Слизистая шейки желчного пузыря собирается в складки, которые выглядят эхогенными и также могут имитировать желчные камни. В месте соединения шейки и пузырного протока расположен карман (или дивертикул) Гартмана.

Это маленький мешочек с правой стороны шейки желчного пузыря, который может являться вариантом нормы, но скорее обра­зуется в результате хронического воспаления. При дилатации в нем могут скапливаются камни.

Расположение и размеры желчного пузыря при ультразвуковом исследовании

Аномаль­ное расположение желчного пузыря встречается крайне редко. Поскольку шейка пузыря фиксирована относительно главной междолевой щели печени и правой воротной вены, то это позволяет выявить желчный пузырь.

Если желчный пузырь у пациентов натощак не визуализируется, это предполагает заболевание желчного пузыря (не менее чем в 88% случаев имеется патология желчного пузыря с облитерацией просвета). В некоторых клиниках для дальнейшего исследования в этих случаях используется пероральная холецистография. Часто повторное обследование пациента натощак позволяет выявить сокращенный желчный пузырь.

Средние размеры желчного пузыря у пациентов натощак:

· Длина – 4-7 см (нормальный желчный обычно меньше 13 см)

· Диаметр - 3 см (меньше 4 см).

· Длина пузырного протока 3-4 см.

· Толщина стенки - 0.3 см или меньше

· Объем желчного пузыря = (длина х ширина х высота) х 0,52

Описываются существенные вариации размеров и формы желчного пузыря. Однако желчный пузырь с поперечным диаметром более 5 см и неовоидной формы считается растя­нутым. Если диаметр менее 2 см, несмотря на адекватное голодание, то пузырь считают не­нормально сокращенным.

Размеры желчного пузыря обычно увеличиваются с возрастом, но толщина стенки от него не зависит. Нормальная толщина стенки желчного пузыря составляет 3 мм или менее. Диффузное утолщение стенки - самая частая аномалия желчного пузыря, выявляемая при УЗИ. Отек стенки выглядит как гипоэхогенная полоса между двумя эхогенными слоями и даже может быть полосатым или иметь перегородки.

Анатомия желчевыводящих протоков. Общий желчный проток

К структурам желчевыводящей системы, визуализируемым при ультразвуковом исследовании при помощи В-режима в условиях хорошего акустического доступа на приборах среднего класса, относятся: общий печеночный проток, общий желчный проток, главные долевые протоки.

К внепеченочным желчным протокам относятся: общий желчный проток, проток желчного пузыря.

Общий печеночный проток формируется при слиянии правого и левого печеночных протоков. Он соединяется с пузырным протоком, образуя общий желчный проток. Длина общего желчного протока приблизительно 8 см. Он лежит в свободном крае малого сальника, располагаясь обычно спереди и латерально от воротной вены. Затем он проходит позади верхней части нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, заканчиваясь в дуоденальном сосочке. Позади двенадцатиперстной кишки общий желчный проток лежит спереди от воротной вены с гатродуоденальной артерией на его левой стороне. Позади головки поджелудочной железы общий желчный проток лежит на нижней полой вене, в этой точке он достигает общего панкреатического протока и поворачивает направо, входя в двенадцатиперстную кишку.

Верхняя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет 0.7 см (измеряется на уровне ворот печени), но обычно общий желчный проток имеет намного меньший диаметр. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока составляет 0.4 см и меньше.

После холецистэктомии размеры общего печеночного и общего желчного протоков несколько больше, чем до операции - средний диаметр общего печеночного протока составляет 0.52±0.23 см в воротах печени и общего желчного протока - 0.62±0.25 см. У пациентов с желчными камнями также отмечается тенденция к увеличению диаметра внепеченочных желчных протоков, содержащих камни. Средний диаметр расширенного общего желчного протока у больных с желчнокаменной болезнью равен 0.48±0.22 см.

Ультразвуковая визуализация внутрипеченочных желчных протоков

В норме визуализируются только главные (общий печеночный, правый и левый долевые) внутрипеченочные протоки. Они выглядят прилежащими к ветвям воротной вены в воротах печени. Визуализация мелких желчных протоков внутри печени всегда является признаком патологического процесса.

Расширенные протоки имеют извилистый ход. Расширенные желчные протоки вызывают меньшее акустическое затухание, чем рядом расположенные вены, заполненные кровью. Таким образом, очаги акустического усиления могут быть видны позади расширенных желчных протоков. Это может затруднять оценку паренхимы печени.

 

Методика проведения ультразвукового исследования печени

 

 

Показания и подготовка больного.

Показания для УЗИ печени:

· Подъем значений печеночных проб.

· Желтуха.

· Увеличение кровотока (т.е. портальная гипертензия).

· Боли в животе или в его правом верхнем квадранте.

· Определение размера, формы и структуры печени.

· Подозрение на первичный рак или метастатическое поражение.

· Диагностика и наблюдение при поликистозе у взрослых.

Для сканирования печени не требуется специальной подготовки, но так как при исследо­вании печени обычно проводят тщательный анализ состояния и других органов верхнего отдела брюшной полости (например, желчного пузыря, системы выведения желчи), перед ис­следованием настоятельно рекомендуется 6—8-часовое голодание.

При этом желчный пузырь растягивается, а диаметр воротной вены уменьшается до обычного в состоянии покоя. Кроме того, уменьшается количество газов в желудочно-кишечном тракте.

 

Техника исследования

Позиции для сканирования печени. Исследование проводится в положении больного вначале на спине, а затем в положении на левом боку. Последний вариант часто улучшает визуализацию правой доли, выводя ее в брюшную полость из-под ребер. Можно выполнять сканирование в положении больного полусидя, а также со спины (особенно у пациентов с ас­цитом). Заведение правой руки больного за голову расширяет межреберные промежутки и улучшает контакт передатчика.Такое полипозиционное исследование позволяет лучше изучить внутреннее строение печени.

Датчики для визуализации печени. Используются датчики с частотой 3—5 МГц. В зависимости от размеров тела пациента следует использовать датчик максимальной частоты, которая обеспечит проникновение на необходимую глубину. При исследовании левой доли можно использовать более высокие ча­стоты, так как эта доля меньше.Изогнутые линейные матрицы дают хорошее разрешение при исследовании левой доли (ближнее поле), справа следует использовать субкостальный доступ. Для сканирования меж­реберных промежутков часто необходим секторный датчик.Временное усиление и суммарное усиление следует подстраивать таким образом, чтобы они обеспечивали адекватное проникновение внутрь правой доли печени и гладкую гомоген­ную картину паренхимы печени, имеющую одинаковую яркость на всех глубинах.

Плоскости для сканирования печени. Целью ультразвукового исследования является изучение всей печени и ее краев, включая купол. Это выполняется при использовании нескольких направлений сканирования, вклю­чая сагиттальное, поперечное, венечное (корональное) и косое. Сагиттальный вид по сред­неключичной линии дает информацию о длине печени. Сагиттальная плоскость по средней линии или несколько влево должна включать аорту и нижнюю полую вену, при смещении вправо появляется изображение нижней полой вены по длинной оси. Дополнительные изо­бражения в сагиттальной или парасагиттальной плоскостях должны демонстрировать общий желчный проток, главный ствол воротной вены и паренхиму печени, которую сравнивают с правой почкой. Поперечные изображения должны содержать нижнюю полую вену и пече­ночные вены, левую долю с воротной веной и правую долю с правой воротной веной.

Техническая последовательность действий следующая.

Техника получения подреберного среза печени

Помещаем датчик под правый нижний реберный край (рис. 3) и, легко нажимая на кожу, производим веерообразные движения сверху вниз и снаружи кнутри (рис. 4). Когда мы направляем датчик вверх, то видим печеночные вены (рис. 5) и изучаем сегментарное строение печени. Затем, направляя датчик немного вниз, можно увидеть вены воротной системы (рис. 6).

Рис. 3. Схема наложения датчика для получения подреберного среза печени. Рис. 4. Схема веерообразного движения датчика при УЗИ печени.

Рис. 5. а - уровень расположения печеночных вен (схема); б - нормальное изображение печеночных вен (эхограмма).

Рис. 6. а - уровень бифуркации достигается при направлении датчика немного каудально (схема); б - нормальное изображение воротных вен на уровне бифуркации (эхограмма).

Техника получения продольного среза печени

Плотно устанавливаем датчик на кожу под мечевидный отросток и направляем его вверх (рис. 7), затем смещаем в латеральном направлении (параллельно исходной позиции) так, чтобы осмотреть всю печень (рис. 8). Этот срез идеален для исследования левой доли печени.

Рис. 7. Продольное сканирование печени - схема наложения датчика. Следует поддерживать плотный контакт датчика с кожей.

Рис. 8. а Эхограмма продольного среза печени через правую долю; б эхограмма продольного среза печени через левую долю.

 

Техника получения поперечного среза печени

Поперечный срез печени может быть получен поворотом датчика на 90° от продольного положения и проведением его через печень (рис. 9). Эти срезы значительно помогают при оценке дилатации внутрипеченочных желчных протоков, которая отчетливо видна на поперечных срезах правой доли.

Рис. 9. а - получение поперечного среза печени (схема наложения датчика); б - поперечный срез здоровой печени (эхограмма).

Заканчиваем абдоминальную ультрасонографию печени, устанавливая датчик в 7-10 межреберье для исследования свода правой доли печени, который порой не удается ясно визуализировать, особенно у тучных больных. Кроме того, межреберный доступ может помочь при осмотре сосудов и желчного пузыря.

Сегментарное строение печени при ультразвуковом исследовании

Сегментарное строение печени - важная часть ультразвукового исследования, поскольку информация о том, в каком сегменте органа располагается поражение имеет большое значение. Печень может быть разделена печеночными венами следующим образом: правая вена делит правую долю на два сегмента - задний и передний (рис. 10) и левая вена разделяет левую долю на латеральный и медиальный сегменты (рис. 11). Теперь, если мы проведем продольные плоскости через левую, среднюю и правую главные воротные вены (рис. 12), то печень будет разделена на восемь сегментов (рис. 13).

Рис. 10. Подреберный косой срез через правую долю печени позволяет увидеть передний и задний сегменты (эхограмма). Рис. 11. Медиальный и латеральный сегменты левой доли печени (эхограмма).

Рис. 12. Продольные плоскости, проведенные через левую, среднюю и правую ветви воротной вены. Обозначения на рисунке: RHV - правая печеночная вена, MHV - средняя печеночная вена, LHV - левая печеночная вена, RPV - правая главная воротная вена, LPV - левая главная воротная вена. Рис. 13. Печень разделена на восемь сегментов следующим образом: 1 - хвостатая доля, которая ограничена сзади нижней полой веной и спереди главной печеночной бороздой; 2 и 3 - левый латеральный сегмент; 4 - левый медиальный сегмент; 5 и 8 - правый передний сегмент 6 и 7 - правый задний сегмент.

Оценка состояния печени в условиях серой шкалы

Оцениваются: передне-задний размер правой и левой долей (норма 12,5 и 7,0 см, соответственно); состояние капсулы и контуров, структура и эхогенность органа; диаметры вен печени; желчные протоки и холедох. Обращается внимание на состояние круглой связки печени (на предмет выявления просвета параумбиликальной вены).

Измерение диаметра печеночных вен проводится на уровне 2 см от места их впадения в нижнюю полую вену. Основной ствол воротной вены измеряется в положении больного на левом боку, при этом датчик располагается перпендикулярно реберной дуге. Для измерения выбирается участок основного ствола воротной вены в области ворот печени (на уровне края печени). Холедох обычно имеет равномерный диаметр на всем протяжении и измеряется в этой же позиции. При неравномерности его диаметра измерения проводятся в нескольких точках (с минимальным и максимальным диаметром). Отмечается состояние внутрипеченочных желчных протоков. Обращается внимание на наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости при исследовании ее отлогих мест.

Оценка печеночной гемодинамики включает исследование основных сосудов печени - печеночных вен, воротной вены и печеночной артерии, а также их крупных ветвей.  Предпочтительно использовать режим ЦДК, позволяющий уточнить не только наличие, но и направление кровотока. Помимо сосудов печени в режиме ультразвуковой ангиографии исследуются круглая связка печени и передняя брюшная стенка - вдоль белой линии живота с использованием линейного датчика, что позволяет более точно выявить наличие кровотока в параумбиликальной вене. ЦДК является высокоинформативным методом в определении обратного (гепатофугального) кровотока в воротной вене и наличия кровотока в порто-кавальных коллатералях. Используя ЦДК, можно быстро определить - является ли визуализируемая трубчатая структура сосудом, оценить наличие и направление кровотока в нем. При ЦДК во внутрипеченочной части воротной вены и в ее ветвях отмечается красный сигнал спектра, соответствующий обычному (гепатопетальному) направлению кровотока при стандартных настройках аппарата. В печеночных венах в норме регистрируется синий сигнал спектра, соответствующий кровотоку от печени, к нижней полой вене и правым отделам сердца.

Определение количественных показателей гемодинамики печени

Больной исследуется в положении лежа на левом боку. Сканирование проводится из доступа через межреберные промежутки (интеркостальный доступ) или из правого подреберья (субкостальный доступ) в зависимости от оптимальной видимости исследуемого сосуда и его хода по отношению к углу инсонации. Задержка дыхания производится больным вне фазы глубокого вдоха или выдоха, что снижает влияние фаз дыхания на характер кровотока в исследуемых сосудах. При определении скоростей кровотока сканирование проводится таким образом, чтобы направление распространения ультразвуковых волн максимально совпадало с продольным ходом сосуда и не превышало 60 градусов по отношению к нему. Величина пробного объема, помещаемого в середину просвета сосуда, составляет приблизительно одну его треть. При измерении таких уголнезависимых величин, как индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI), коррекция угла инсонации имеет меньшее значение. При исследовании кровотока во внутрипеченочной части основного ствола воротной вены Nishihara (1994) отметил наилучшие результаты при сканировании из межреберного доступа. Он помещал контрольный объем в основной ствол воротной вены за 1-2 см до ее бифуркации на левую и правую долевые ветви. С учетом данных литературы и своего личного опыта мы считаем указанную выше позицию оптимальной для определения скоростных показателей воротного кровотока (см. рис.).

В норме воротный кровоток имеет типичный венозный спектр, зависящий от фаз дыхания и располагающийся над базовой линией, что соответствует его обычному (гепатопетальному) направлению. Исследование скоростных показателей в основном стволе печеночной артерии проводится в области вертикально направленной части, в точке, наиболее удаленной от бифуркации чревного ствола при сканировании из правого подреберья. В норме скорость кровотока в ней не превышает 60-70 см/сек, RI обычно равен 0,65-0,7.

Визуализация печеночных вен не представляет существенной трудности как из интеркостального, так и из субкостального доступов. При исследовании печеночных вен по методике, предложенной Bolondi (1991), контрольный объем, составлявший 1/3 просвета сосуда, помещается в среднюю печеночную вену на расстоянии 3-6 см от места впадения ее в нижнюю полую вену, что позволяет исключить влияние последней на форму допплеровского спектра. В норме спектр кровотока в печеночных венах трехфазный и зависит от фаз сердечного цикла (см. рис).

Техника сканирования желчного пузыря. Пациента необходимо положить на спину или в левое заднее косое положение, а иссле­дование проводить в подреберной или межреберной проекции. Желчный пузырь должен быть обследован минимум в двух положениях — на спине и на боку и в двух плоскостях, по длинной оси и в поперечной плоскости. Пациента также можно исследовать в вертикальном положении или с наклоном кпереди для выявления подвижности камней. Необходимо использовать передатчик максимальной частоты, который обеспечивал бы проникновение в правый левый квадрант живота. Обычно выбирают датчик частотой 3,5 МГц или выше. По возможности следует использовать гармонические методики.

 

Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний печени

 

Гепатиты и их классификация, ультразвуковая картина гепатитов

Гепатитом называют воспаление печени (гепатоцитов). Это заболевание может иметь большое число форм и широкий спектр этиологических факторов. Клинически гепатиты обычно подразделяются на острую и хроническую формы.

Этиология острого гепатита:

· Инфекционный. Например, вирусный, бактериальный, паразитарный или вследствие вторичного токсического эффекта какой-либо инфекции.

· Токсический. Алкоголь, химикаты, токсины, лекарства и их метаболиты.

· Гепатит новорожденных (обычно гепатит А или В, а также краснуха, ЦМВ, токсоплазмоз и сифилис).

Формы хронического гепатита:

· Гранулематозный. Первичный и вторичный, билиарный цирроз, туберкулез, гистоплазмоз, саркоидоз.

· Негранулематозный. Реакция на лекарства, персистирующий, активный гепатит, часто вирусный.

Если причина вирусная, то заболевание называют вирусным гепатитом. В настоящее время выделены 6 раз­личных типов вирусов, которые обозначаются буквами от А до G.

Тип А имеет только острую фазу, в 99% случаев выздоровление наступает через 4—6 меся­цев. Тип В представляет наибольшую угрозу для пациентов. Типы В—G могут прогрессиро­вать в хроническое заболевание с вероятным риском цирроза или печеночноклеточного ра­ка. Повышены биохимические показатели печеночной функции. Тяжесть их подъема зави­сит от тяжести и стадии инфекции.

Ультразвуковая картина гепатитов

При острых гепатитах и при относительно легком течении хронических гепатитов печень может выглядеть обычно. В более тяжелых случаях определяется снижение эхогенности паренхимы печени или, реже, повышение ее эхогенности. При снижении эхогенности определяется симптом «звездное небо» видна темная печень, на фоне которой стенки ветвей воротной вены выглядят более заметными, чем в норме. Печень становится гипоэхогенной относительно почек. Это следует подтвердить, сравнив эхогенность левой почки с селезенкой, первая должна быть гипоэхогенной относительно второй. В противном случае относительное увеличение эхогенности почки указывает на ее поражение. Увеличение эхогенности воротной вены вызвано инфильтративными изменениями вокруг сосудов. Полагают, что снижение эхогенности печени вызывается отечностью гепатоцитов из-за воспаления.

В тяжелых случаях может наблюдаться гепатомегалия. Иногда при остром гепатите, особенно при цитомегаловирусной инфекции и недостаточности а₁- антитрипсна, образуются эхогенные очаги, которые могу быть спутаны с новообразованиями.

При хроническом гепатите печень может выглядеть обычно. Чаше отмечается повышение эхогенности паренхимы, реже - эхогенность снижается. При генерализованном увеличении эхогенных областей некроза появляются гипоэхогенные или анэхогенные очаги. Эти проявления в сочетании с регенераторными узлами могут давать общий гетерогенный вид. В целом, структура паренхиматозных изменений может меняться в зависимости от стадии патологического процесса, особенно в том случае, когда острый гепатит переходит в хронические формы.

Жировой гепатоз, этиология, сонографическая картина жирового гепатоза

Накопление жира в печени - неспецифическая реакция на различные факторы. Этот диагноз может быть выставлен гистологически, когда печень содержит более 7% жира в виде липидных включений в цитоплазме клеток. Жировая инфильтрация обычно развивается в результате длительного воздействия повреждающего фактора, но может возникать и быстро, например, при парентеральном питании.

К этиологическим факторам можно отнести:

· Токсические - алкоголь, галотан, стероиды, тетрациклины, хлоруглеродные соединения.

· Пищевые - ожирение, голодание, парентеральное питание.

· Метаболические - диабет, гликогеноз, галактоземия, болезни накопления липидов.

· Другие: острая жировая дистрофия печени беременных, язвенный колит.

Сонографические проявления.

Жировая инфильтрация может быть очаговой или диффузной (чаще). Диффузное пора­жение классифицируется следующим образом;

· Легкая жаровая инфильтрация. Незначительное увеличение эхогенности печени с утратой границ нормальных внутрипеченочных артерий, но нормальной визуализацией диафрагмы.

· Умеренная. Умеренное увеличение эхогенности печени с нарушением визуализации дистальных отделов паренхимы печени и умеренной утратой эхогенности диафрагмы.

· Тяжелая. Выраженное увеличение эхогенности печени с отсутствием визуализации диафрагмы или заднего сегмента правой доли печени.

Очаговая жировая инфильтрация (ОЖИ). ОЖИ - изолированная область повышенной эхогенности, часто с географическими (чет­кими и ясными) краями. Обычно она возникает в переднем медиальном сегменте левой до­ли, прилежащем к серповидной связке. Другим типичным местом расположения является зона, прилежащая к ямке желчного пузыря, хотя ОЖИ может возникать и в любом другом месте. В отличие от истинного образования печени, ОЖИ не вызывает растяжения или де­формации любых регионарных или прилежащих сосудов печени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может подтвердить наличие жира. Чаще все­го диагноз подтверждают и результаты компьютерной томографии (КТ). Сцинтиграфия с нормальным коллоидом серы может доказать жировую инфильтрацию, в особенности при очаговых поражениях размером более 2 см.

Цирроз печени. Этиология, ультразвуковая картина цирроза печени

Цирроз - патологическое состояние, приводящее к серьезным изменениям печени, при котором в паренхиме обнаруживаются участки повреждения и регенерации. Гистологически цирроз выглядит как сочетание участков некроза гепатоцитов и фиброза с участками нодулярной регенерации печеночной ткани. Эти изменения нарушают архитектуру печени и в дальнейшем приводят к снижению функции сохраненной печеночной ткани. Морфологически циррозы могут разделяться на микро- и макронодулярные формы в зависимости от размера регенераторных узлов, хотя в поздних стадиях поражение может быть смешанным (микро-макронодулярная форма).

Причины цирроза:

· Гепатит - алкогольный, вирусный, аутоиммунный.

· Патология желчевыводящих путей – склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз и т.д.

· Нарушения обмена веществ – гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, гликогеноз и т.д.

· Паразитарные инвазии – шистосомоз.

· Лекарственный.

· Патология сердечно-сосудистой системы.

· Прочие – саркоидоз, семейный.

Сонографические признаки. Степень эхографических изменений слабо связана со степенью печеночной дисфункции, так как последняя зависит не только от некроза печеночных клеток, но также от нарушения печеночной архитектуры и степени узловой регенерации. В случаях цирроза, подтвержденного биопсией, ультрасонографическая точность определения патологического изменения паренхимы составляет около 80%.

При легком течении заболевания печень может выглядеть нормальной, но в большинстве клинически развернутых случаев будут видны сонографические изменения, чаще всего увеличение эхогенности ткани. На ранних стадиях болезни печень может быть увеличена, но затем размеры ее нормализуются или уменьшаются за счет сморщивания.

Увеличение эхогенности печени уменьшает видимую эхогенность стенки воротной вены и на этом фоне соседняя почечная паренхима выглядит гипоэхогенной. Во всех случаях при подозрении на патологию печени должны быть исследованы воротная вена (нормальный диаметр менее 1.5 см) и селезеночная вена (в норме диаметр менее 1 см и при дыхании калибр сосуда изменяется) для выявления признаков портальной гипертензии, а также должен быть определен размер селезенки.

Увеличение эхогенности печени наблюдается чаще при микронодулярном, чем при макронодулярном циррозе. Последний чаще ассоциируется с гепатомой, которая трансформируется из макронодулярного цирроза в 5% случаев. Регенераторные узлы редко выявляются сонографически, но когда они видны, их трудно отличить от гепатомы.

С циррозом могут быть связаны следующие ультразвуковые изменения:

· Портальная гипертензия. Она развивается из-за повышения сосудистого сопротивления в рубцовой, фиброзированной печени и приводит к увеличению воротной вены (>13 мм) и селезеночной вены (>10 мм). Также наблюдается замедление или двусторонняя направленность тока крови по воротной вене. Можно видеть венозные коллатерали, прежде всего прилежащие к воротам селезенки.

· Реканализация пупочной вены — диагностически ценный признак, но встречается нечасто (в 20% случаев).

· Тромбоз воротной вены.

· Спленомегалия.

· Расширение печеночных артерий, имеющих извитой вид (в форме штопора).

· Сдавление печеночных вен: встречается часто, но без допплерографии обнаружить сложно.

Кисты печени

Печеночные кисты могут быть врожденными или приобретенными.

· Приобретенные. Вторично связанные с инфекцией или травмой (паразитарная инвазия, травма или воспаление).

· Врожденные (наследственные). Могут подразделяться на простые кисты и поликистоз печени (который часто сопровождается поликистозом почек).

Кисты печени редко удается пальпировать, они могут не вызывать увеличения органа. Обычно пациенты не предъявляют жалоб, но в зависимости от размера кисты или при кро­воизлиянии в ее полость могут возникать боли в эпигастрии.

Простая киста печени имеет четкие, ровные стенки, анэхогенна, часто с эффектом усиления звукопровсдения. Кисты могут быть одиночными или множественны­ми и обычно остаются бессимптомными до тех пор, пока существенно не увеличатся в раз­мерах. Если поражение не отвечает этим критериям, следует заподозрить метастазы (карциноид, рак молочной железы или лимфома), бактериальный абсцесс или эхинококкоз.

Поликистоз печени у взрослых - аутосомно-доминантное заболевание, которым женщины страдают чаше, чем мужчины в соотношении 4:1. Поликистоз может поражать любые отделы печени, но чаще правую долю. Число кист зависит от стадии заболевания. Обычно кисты множественные, имеют разный размер. Кисты нарушают нор­мальную эхоструктуру, но печеночные пробы остаются нормальными. Обычно пациенты не предъявляют жалоб, но при кровоизлиянии внутрь кисты может возникать боль. Ультразвуковые признаки этих кист аналогичны простым кистам (анэхогенные образова­ния с четкими стенками и задним акустическим усилением).

Поли­кистоз обычно поражает несколько органов, таких как печень, почки, поджелудочная желе­за и селезенка. 25—50% пациентов с поликистозом почек имеют кисты в печени, в то время как при поликистозе печени кисты в почках находят в 60% случаев.

Очаговая узловая гиперплазия печени. При очаговой узловой гиперплазии обнаруживаются гиперпластические очаги печеночной паренхимы, содержащие все нормальные клеточные элементы ткани печени, но с нарушенной печеночной архитектурой, и поэтому слабо функционирующие. Эти доброкачественные изменения могут наблюдаться в любом возрасте, но реже у детей и, по данным литературы, наблюдаются более часто у молодых женщин. Риска злокачественного перерождения нет, но без лечения размер образований может увеличиваться. Сонографически примерно половина этих поражений - гипоэхогенные, меньше половины - эхогенные, остальные имеют смешанную структуру. Они обычно хорошо выявляются и в 13% случаев - множественные. По данным ангиографии они, в основном, васкуляризованы и лишь небольшое число их гиповаскуляризовано. Как и с гемангиомами, из-за риска кровотечения биопсии следует, по возможности избегать.

Травма печени. Повреждение органов брюшной полости может быть следствием тупой травмы живота или проникающих ранений. Повреждения печени легче возникают у детей, чем у взрослых, т.к. ребра у детей более подвижны и сила удара передается печени в большей степени. Кроме того, печень не полностью развита, имеет более слабый соединительнотканный остов, чем у взрослых.

Травма может вызывать острое или длительное паренхиматозное кровотечение. Увеличивающаяся в объеме гематома может привести к позднему разрыву печени, а разрешающаяся гематома может приводить к образованию кист печени.

Во время кровотечения кровь анэхогенная, хотя дистальное акустическое усиление позади недавно сформированной гематомы меньше, чем позади скопления желчи. При образовании кровяных сгустков структура гематомы изменяется, она становится эхогенной с гетерогенными включениями. Позднее сгустки опускаются вниз и, разжижаясь, формируют анэхогенную область, дающую комплексные кистозные проявления. Есть сообщения об обнаружении границ раздела жидкость/детрит и жидкость/жидкость внутри разрешающейся гематомы.

Разрывы желчных протоков могут приводить к формированию желчной фистулы или скоплению желчи в брюшной полости.

Длительное существование скопления жидкости после травмы свидетельствует о развитии таких осложнений, как образование кисты или биломы.

Пиогенный абсцесс печени

Очаговая инфекция печеночной паренхимы - нечастое, но потенциально угрожающее жизни состояние. Поэтому, чтобы диагностировать это состояние на ранней стадии и провести успешное лечение, требуется высокая степень настороженности. Инфекция печени наблюдается чаще у взрослых, чем у детей, и может быть осложнением любого инфекционного процесса. В большинстве случаев инфекция является пиогенной и достигает печени через печеночную артерию во время септицемии, через воротную вену при абдоминальной инфекции или через желчные протоки при восходящем холангите.

Пиогенный печеночный абсцесс

Типичными источниками образования абсцессов печени являются:

· Воротная вена: дивертикулит толстой кишки, болезнь Крона, аппендицит (Е. coli, кишечная микрофлора).

· Печеночная артерия: эндокардит, бактериемия.

· Желчевыводящая система: холангит (восходящий), обструкция желчи (опухоль, узлы ворот печени) с сепсисом, билиарный некроз и стаз (трансплантация печени).

Пиогенные абсцессы печени могут образоваться в любом месте, но чаще поражают правую долю (80%). Обычно они одиночные, но могут быть и множественными. У взрослых абсцессы, как правило, вызыва­ются бактериями рода Escherichia, у детей — стафилококками, которые проникают в печень через желчевыводящие пути (чаще всего), воротную вену, печеночную артерию или непо­средственно контактным путем.

Типичных ультразвуковых признаков пиогенного абсцесса печени нет. Некоторые из этих образований гипо- или анэхогенные и могут давать акустический эффект усиления (50% всех случаев). Если в абсцес­се содержится газ, то он может стать эхогенным с нечетким затенением и плохим контурированием границ.

Пиогенные абсцессы печени:

· 90% — неоднородные с плохо определяемыми стенками.

· 60% — округлые и овальные.

· Размер варьирует (1 см и более).

· Стенки могут быть утолщены и васкуляризованы (в зависимости от давности абсцесса).

Для оценки кровотока должна быть выполнена допплерография. Абсцесс может иметь периферические сосуды, но не должен содержать центральных сосудов, как опухоль.

Паразитарная инфекция и ее сонографические проявления

Эхинококкоз печени. Инвазия ленточного червя Echinococcus granulosus в стадии цисты приводит к гидатидной болезни. При этом печень поражается в 2/3 случаев. В эндемических районах приблизительно у 95% населения отмечается положительная серологическая реакция на инвазию.

Эхинококковые кисты обычно круглые или овальные, хорошо определяются и обычно имеют заметную стенку. Хотя в типичных случаях диагноз несложен, многие эхинококковые кисты имеют неспецифический вид, поэтому серологические тесты должны быть выполнены до биопсии любой кисты (биопсии эхинококковых кист следует избегать из-за высокого риска распространения инвазии).

Виды эхинококкозных кист:

· Простая, заполненная жидкостью киста. Это самое раннее проявление, обычно неотличимое от простых кист.

· Киста с волнообразной мембраной. Волнообразная мембрана возникает внутри кисты вследствие внутренних повреждений.

· Кисты внутри кисты. Следствие наличия дочерних кист внутри большой кисты.

· Мультилокулярные кисты с эхогенным материалом матрикса. Если преобладает эхогенный матрикс, киста может выглядеть плотной.

· Комплексные образования с кистозными и плотными областями.

· Выраженно кальцифицированные образования с дистальной тенью.

· Гетерогенные образования с областями пониженной и повышенной эхогенности. Обычно возникают вследствие вторичной инфекции. Если присутствует воздух, повреждение может быть эхогенным.

Инвазия ленточным червем Echinococcus multilocularis, приводит к формированию плотного гетерогенного очага. Мелкие эхогенные участки могут, сливаясь, создавать тканевые образования типа «шторм с градом», которые могут быть узловыми с кистозными и некротическими областями. Может также наблюдаться кальцификация. Инвазия может сочетаться с портальной гипертензией, тромбозом воротной вены, тромбозом нижней полой вены, патологией селезенки и ретроперитонеального пространства. Шистосомоз. Промежуточным хозяином для паразита являются пресноводные улитки. Паразит проникает через кожу и достигает печени, кишечника и желчного пузыря с током крови. Здесь они инициируют гранулематозную реакцию, вызывающую фиброз и цирроз печени. Отмечается утолщение стенки воротной вены, которая более эхогенна, чем в норме.

Деформация воротной вены приводит к портальной гипертензии со спленомегалией и образованием варикозных узлов.

Амебиаз печени. Простейший паразит Entamoeba histotytica попадает в организм человека при проглатывании цист. Они могут проходить желудок, так как устойчивы к кислоте. Амеба затем осваивает кишечник, особенно слепую кишку и секретирует протеолитические ферменты, которые вызывают изъязвление слизистой. Некоторые амебы проникают через кишечную стенку и достигают печени по системе воротной вены. Амебы могут находиться бездействующими в печени в течение многих лет, и обычно проходит длительное время между попаданием паразита в кишечник и клиническими проявлениями амебного абсцесса печени.

Амебные абсцессы наиболее часто локализуются в правой доле печени, обычно в верхней ее части, ближе к диафрагме. Обычно они одиночные, с тонкой неровной стенкой и содержат некротизированную печеночную ткань. Абсцессы могут прорываться в поддиафрагмальное или подпеченочное пространство и даже проникать через диафрагму, достигая плевральной полости. При успешном излечении абсцесса остается область очагового рубца, старые амебные абсцессы могут изредка кальцифицироваться.Ультрасонография не может достоверно дифференцировать амебный абсцесс от других печеночных абсцессов. Он выглядит как анэхогенное или гипоэхогенное образование с толстой неровной стенкой. Иногда может определяться граница раздела жидкость/детрит.

Пневмоцистная инфекция. Pneumocystis carini- это инфекционный возбудитель чаше всего встречающийся при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) и при иммуносупрессии (пересадка внутренних органов или кост­ного мозга, химиотерапия или лечение стероидами). Обычно он поражает легкие, но могут вовлекаться печень, селезенка, поджелудочная железа, лимфоузлы и щитовидная железа.

Обычно пневмоцистная инфекция определяется как множественные мелкие, не дающие тени эхогенные оча­ги, распределенные по всей печени. Этот вид описывается как «звездное небо». Интерпре­тировать результаты исследования следует с осторожностью, так как аналогичные проявле­ния имеет цитомегаловирусная микобактериальная (Mycobacterium avium-intracellulare) ин­фекция.

Кандидомикоз. Это заболевание называют также грибковым абсцессом. Оно встречается нечасто, но из всех вариантов грибкового поражения печени — самое распространенное. Этиологическим фактором является Candida albicans. Она обычно проходит через кровоток у пациента в состо­янии иммуносупрессии (трансплантация, химиотерапия при раке или у ВИЧ-инфицирован­ных больных). Заболевание может возникать и у беременных или при длительной госпитали­зации, требующей парентерального питания.

Кандидоз проявляется в виде мелких однородных очагов (чаще всего) или мелких одно­образных гипоэхогенных очагов (на поздних стадиях заболевания). УЗИ-картина получила название «колесо в колесе» (внешний гипоэхогенный пояс соответствует зоне фиброза, вну­тренний гиперэхогенный поясок соответствует зоне воспалительных изменений; маленький однородный гиперэхогенный центральный очаг соответствует зоне некроза). Также описыва­ется картина, напоминающая «глаз быка» или «мишень», которые могут быть неотличимы от множественных метастазов. В других случаях кандидоз может давать несколько мелких абсцессов внутри печени.

Ультразвуковое исследование сосудов печени

 

Особенности кровоснабжения печени.

Печень получает кровь из печеночной артерии и воротной вены. Отток крови осуществляется по печеночным венам и через мелкие вены непосредственно из хвостатой доли в нижнюю полую вену. Свыше 70% печеночного кровотока осуществляется за счет воротной вены, но венозная кровь лишь на 80% насыщена кислородом. Воротная вена обеспечивает лишь 50-60% необходимого печени кислорода. Остальной кислород поступает из печеночной артерии, что составляет 25% всего кровотока. Благодаря двойному кровоснабжению инфаркты печени встречаются редко.

Печеночная артерия, варианты ее анатомического строения.

Печеночная артерия - ветвь чревного ствола, являющегося коротким артериальным стволом, отходящим от передней поверхности аорты. Реже печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии или прямо от аорты. В поперечном сечении чревный ствол выглядит в виде “чайки “ или буквы “ Т”. Варианты анатомии внепеченочной части печеночной артерии очень разнообразны. В 80% случаев правая ветвь печеночной артерии пересекает спереди воротную вену и далее лежит между воротной веной и общим печеночным протоком. В 15% случаев она пересекает спереди общий печеночный проток и воротную вену.

Аневризма/псевдоаневризма печеночной артерии и ее ультразвуковая диагностика.

Аневризма печеночной артерии занимает четвертое по частоте место среди внутрибрюшных артериальных аневризм. 80% разрывов аневризмы сопровождаются сильным кровотечением. Псевдоаневризмы наблюдаются в тех случаях, когда артерия вовлекается в местный воспалительный процесс, например, при панкреатите.

Сонографически аневризма печеночной артерии выглядит как непульсирующее анэхогенное образование с неоднородной эхогенной стенкой. Допплеровское исследование выявляет турбулентный артериальный поток.

Дифференциальный диагноз аневризмы печеночной артерии с другими заболеваниями печени:

· Врожденная киста.

· Посттравматическая киста. Может содержать внутренние эхосигналы

· Гидатидная киста.

· Метастазы. Паренхима вокруг анэхогенной области может быть изменена.

· Первичная опухоль печени.

· Очаговый гепатит.

· Очаговый некроз печени. Края неровные, может иметь внутренние эхосигналы и измененную окружающую паренхиму.

· Абсцессы.

· Гематома. Анэхогенная во время острого кровотечения и во время растворения тромбов.

· Билома. Может быть посттравматической.

· Болезнь Кароли. Множественные мелкие расширенные желчные протоки.

· Экстрамедуллярный гемопоэз.

· Гипоэхогенные очаги при жировой инфильтрации.

Печеночные вены, их анатомия. Синдром Бадда-Киари, и его сонографические особенности

Верхние вены (правая, средняя и левая) дренируют большую часть печени и идут косо назад к нижней полой вене. В норме их диаметр обычно более 1 см. Отток венозной крови от хвостатой доли и части правой доли осуществляется в нижние вены. Отдельное венозное дренирование хвостатой доли может позволить сохранить ее функцию при обструкции печеночных вен (синдром Бадда- Киари).

Синдром Бадда—Киари чаще всего встречается в Индии, Южной Африке и Азии. Это забо­левание характеризуется обструкцией венозного оттока от печени. Обструкция может быть свя­зана с тромбозом, врожденным наличием соединительной ткани или перепонки (первичная об­струкция) или опухоли (вторичная). Можно видеть и вовлечение нижней полой вены. Причи­нами синдрома Бадда-Киари могут быть беременность, повышенная свертываемость крови, лейкоз, прием оральных контрацептивов, травма, печеночноклеточный рак, химиотерапия, рак почек и надпочечников. В 50—70% случаев заболевание может быть идиопатическим.

У больного развивается асцит. Увеличивается и становится более эхогенной, чем вся пе­чень, хвостатая ее доля (из-за увеличения кровотока). Внутри печеночная часть нижней по­лой вены сужается или закупоривается, печеночные вены обрываются или расширяются.

У здоровых пациентов как минимум одна из трех основных печеночных вен обычно хорошо видна. При синдроме Бадда-Киари (окклюзии печеночных вен) печеночные вены могут быть не видны или визуализируются как толстостенные, неоднородные, с участками стеноза, проксимальной дилатацией, тромбами в просвете и внутрипеченочными коллатералями. В нижней полой и печеночных венах кровоток может отсутствовать, быть турбулентным или обратным. Венозный кровоток по воротной вене может быть обратным. Реже находят утол­щение и увеличение эхогенности стенок печеночных вен и внутрипеченочные или внепече­ночные коллатерали.

Нижняя полая вена может быть сдавлена увеличенной печенью, закупорена тромбом или опухолью. При коарктации нижняя полая вена имеет вид “песочных часов”. При доплеровском исследовании регистрируется сниженный кровоток, причем отсутствуют нормальные изменения потока, связанные с сердечным циклом.

Воротная вена, ее анатомические и функциональные особенности.

Воротная вена образуется позади шейки поджелудочной железы слиянием селезеночной и верхней брыжеечной вен. Она проходит позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, входит в малый сальник с общим желчным протоком и печеночной артерией. В воротах печени она разделяется на правую и левую ветви, которые снабжают правую и левую доли печени. Около головки лоджелудочной железы в воротную вену впадают левая желудочная и верхняя панкреатодуоденальная вены. Пузырная вена дренирует желчный пузырь, впадает в правую ветвь воротной вены в воротах печени. Вариации анатомии вен воротной системы встречаются редко и обычно связаны с глобальными аномалиями, такими как незавершенный поворот кишечника и обратное расположение внутренних органов.

Портальная гипертензия, сонографические признаки портальной гипертензии

Ярко выраженная портальная гипертензия встречается при:

· выраженных диффузных поражениях паренхимы печени (цирроз).

· локализации крупных объемных образований в области печеночно-12-перстной связки со сдавлением ее компонентов или области шейки поджелудочной железы.

· локализации объемных образований в воротах печени.

Сонографические признаки портальной гипертензии.

Расширение селезеночной вены более 6 мм в диаметре. Расширение внепеченочной части воротной вены более 14 мм в диаметре. Увеличение селезенки. Выявление порто-кавальных анастомозов.

А. Расширение вен портальной системы.

Большинство случаев портальной гипертензии возникают вторично при заболеваниях печени. Эти заболевания могут давать сонографические изменения, при этом имеется расширение воротной вены, верхней брыжеечной вены и селезеночной вены. Максимальный нормальный размер воротной вены равен приблизительно 1.3 см. Селезеночная и верхняя брыжеечная вены должны иметь диаметр не более 6 мм. Важно отметить, что просвет селезеночной и верхней брыжеечной вены обычно изменяется при дыхании. В норме диаметр верхней брыжеечной и селезеночной вен может изменяться при дыхании на 50-100% . Если эти вены расширены, в 90% случаев изменения внутреннего просвета при дыхании не происходит.

В. Признаки порто-системных анастомозов.

Эзофагеальные варикозные узлы. Выглядят как анэхогенные трубчатые структуры вокруг пищевода позади левой доли печени. Расширение вен вдоль хода пупочной вены и вокруг пупка. Остаток пупочной вены - это часть круглой связки печени. Пупочная вена открыта редко, за исключением случаев портальной гипертензии, когда она может проявиться симптомом «бычий глаз»: анэхогенная вена бывает «подсвечена» эхогенной связкой.

Расширение вен в забрюшинном пространстве. Анастомозы также наблюдаются вокруг прямой кишки, но врачи ультразвуковой диагностики этого обычно не видят. Сплено-ренальные анастомозы.

С. Спленомегалия.

D. Асцит.

Неосложненная портальная гипертензия обычно не сопровождается асцитом. Асцит чаще возникает вторично по отношению к первичному заболеванию печени с синдромом печеночноклеточной недостаточности. Е. Признаки окклюзии воротных вен.

В большинстве случаев портальная гипертензия является следствием болезней печени, значительно реже она развивается в результате окклюзии воротных вен из-за опухоли или тромбоза. Если воротная вена не визуализируется, то это очень подозрительно на окклюзию. Воротная вена может быть видна как обруч интенсивного эхосигнала в воротах печени. Мелкие сосуды выглядят как множественные тонкие нити в воротах печени, что указывает на кавернозную трансформацию воротной вены или формирование коллатеральных сосудистых каналов. При кавернозной трансформации воротной вены в подпеченочной области определяется «губкоподобная» масса. Такой же эхографический вид может иметь гемангиосаркома поджелудочной железы.

Тромбоз воротной вены

Нарушение визуализации просвета воротной вены, не связанное с газом кишечника или техническими факторами. Не визуализируется также деление воротной вены на ветви.

Пустые ворота печени визуализируются как ромбовидная область с высоким уровнем эхосигналов. В просвете воротной вены видны эхогенные тромбы. При комбинации абдоминальных тканевых масс с тромбом внутри просвета воротной вены высока вероятность абдоминальной опухоли. Расширение тромбированного сегмента воротной вены. Множественные червеобразные сосудистые каналы в воротах печени вследствие кавернозной трансформации воротной вены. Это наблюдается в длительно текущих случаях и обычно характерно для доброкачественного течения болезни.

В случае длительного течения заболевания могут обнаруживаться признаки портальной гипертензии.

Тромбозы обычно возникают вторично на фоне заболеваний печени и на фоне портальной гипертензии, но могут также наблюдаться при злокачественных опухолях, таких как гепатома. Иногда первичная лейомиосаркома может расти в воротной вене.

Диагностика наличия газов внутри портальной венозной системы.

Газ внутри портальной венозной системы может наблюдаться вторично при ишемии и инфаркте кишечника, некротическом энтероколите и других воспалительных заболеваниях, которые нарушают целостность слизистой или повышают давление в просвете кишечника. Микропузырьки видны как маленькие эхогенные частицы внутри портальной крови, которые движутся вместе с потоком. Газ быстро выносится на периферию, внутрь внутрипеченочных портальных венозных ветвей, и обычно скапливается в ветвях, расположенных наиболее высоко (левая доля и передний сегмент правой доли). Скопления газа при этом выглядят как эхогенные линии, которые могут давать тень.

Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей печени

 

Сосудистые опухоли печени и их ультразвуковые проявления

У новорожденных и детей грудного возраста чаще наблюдаются доброкачественные опухоли печени. Причем в раннем детском возрасте наиболее часто встречаются такие доброкачественные опухоли, как гемангиоэндотелиома и мезенхимальная гамартома. У детей старшего возраста и у взрослых чаще наблюдаются злокачественные опухоли и метастазы.

Гемангиоэндотелиома - часто встречающееся новообразование печени у новорожденных. В основном эти опухоли проявляются как тканевые массы в печени у детей в возрасте до 6 месяцев. Это сосудистые опухоли, которые могут сочетаться с кожными гемангиомами в 24% случаев. Высокая скорость кровотока через опухоль может привести к сердечной недостаточности, а также к гемолизу. Опухоль выглядит как гомогенная ткань обычной эхогенности, однако, если сосудистые пространства внутри опухоли относительно велики, ока может выглядеть и гипоэхогенной. Высокая скорость кровотока в опухоли может вызывать расширение аорты и печеночных вен.

Гемангиомы печени - самые частые опухоли сосудистой этиологии. Они состоят из вы­стланных эндотелием пространств (кавернозных синусов), заполненных кровью. Чаше встречаются у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1). Они могут быть одиночными или множественными и обычно располагаются по задней поверхности правой (73%) или левой (27%) доли. Во время беременности и при применении эстроген содержащих препаратов их размеры могут увеличиваться. Следовательно, гемангиомы являются гормонозависимыми.

На ультразвуковом изображении гемангиомы выглядят как хорошо очерченные овальные или округлые гиперэхогенные образования (объясняется наличием множества поверхностей соприкосновения стенки синуса и заполняющей его кровью). Также может акустический эф­фект усиления. На цветной допплерограмме полное отсутствие кровотока. При жировой дистрофии печени гемангиомы могут иметь гипоэхогенный ха­рактер и иметь тонкий ободок с периферической васкуляризацией. По мере увеличения размеров гемангиома может выглядеть как сложное об­разование с гипоэхогенными областями некроза, кровоизлияниями, фиброзом или тромбо­зом. Они могут имитировать метастазы рака из желудочно-кишечного тракта, печеночноклеточный рак, аденомы и очаговую узелковую гиперплазию. В таких случаях назначают КТ, МРТ или сцинтиграфию с ^99mТс.

Капиллярная гемангиома содержит множество мелких сосудов и выглядит как эхогенный очаг с плохо или хорошо определяемыми краями. Они бывают различных размеров, но чаще маленькие и расположены в печени поверхностно.

Кавернозные гемангиомы. Большие синусоидальные сосуды имеют дольчатый гипо- или анэхогенный вид, хотя могут наблюдаться внутренние эхосигналы и обычно нет дистального акустического усиления. Внутри этих повреждений могут случаться кровоизлияния, что делает изображение неоднородным. Обнаруженные гипоэхогенные, эхогенные и неоднородные изменения не могут быть достоверно дифференцированы, от метастазов. Сосудистую природу этих повреждений могут подтвердить допплеровское исследование и ангиография. Биопсии следует избегать, так как она может вызвать катастрофическое кровотечение. Хотя имеются сообщения о спонтанной регрессии кавернозных гемангиом, они обычно мало изменяются в течение длительного периода.

Мезенхимальная гамартома печени.

Мезенхимальная гамартома - это вторая по частоте доброкачественная опухоль печени у детей младшего возраста. Она выглядит как хорошо определяемое тканевое образование в печени с несколькими эхогенными участками и более заметными кистозными элементами с перегородками. Встречаются злокачественные мезенхимальные опухоли. Эти формы чаще обнаруживаются у детей старшего возраста.

Аденома печени. Аденома печени - нечасто встречающаяся опухоль. Наблюдаются аденомы у взрослых, но могут обнаруживаться и у детей, особенно на фоне таких нарушений, как гликогеноз или анемия Фанкони. Истинные аденомы печени состоят из пакетов гепатоцитов, другие печеночные клетки отсутствуют. К. моменту установления диагноза размер опухоли может достигать 5 см или более. В этих случаях могут возникать абдоминальные боли или кровотечения. Наиболее часто аденомы наблюдаются у женщин репродуктивного возраста, что, вероятно, связано с уровнем эстрогенов и приемом контрацептивных препаратов. Сонографические признаки различны, особенно если аденома осложнена кровоизлиянием. Наиболее часто опухоль проявляется как эхогенная ткань относительно однородной структуры, но может иметь гипоэхогенные или анэхогенные участки. Вокруг опухоли может быть виден гипоэхогенный обод. Особенно необычным изображение выглядит при аденомах, сочетающихся с такой патологией печени, как гликогеноз. В этих случаях аденома может выглядеть плохо определяемой, гипоэхогенной или негомогенной. Если эхоструктура аденомы сходна с окружающей печеночной тканью, идентифицировать ее сложно.

Билиарная цистаденома. Эта редкая доброкачественная опухоль выглядит как неоднородное мультикистозное образование. Чаще встречаются у женщин в пятом десятилетии жизни. Опухоль происходит из желчных протоков, чаще внутрипеченочных. Эхографически представляют собой овальной формы, преимущественно кистозные образования с границами раздела сред «жидкость/жидкость» или низкоуровневыми внутренними эхосигналами. Может подвергаться озлокачествлению. Наличие толстой перегородки, узелков в стенке, кальцинатов в центре свидетельствуют в пользу аденокарциномы.

5. Липоматозные опухоли печени. Липомы – редкие первичные доброкачественные опухоли печени, происходящие из элементов мезенхимы. Обычно они не имеют капсулы и сливаются с паренхимой печени. При эхографии они всегда гиперэхогенны, мелкие округлой или овальной формы и четко видны в не пораженной циррозом печени. Могут давать акустическую тень. Не склонны к злокачественной трансформации. К другим опухолям печени, содержащим жировую ткань, относятся ангиомиолипомы, аденолипомы и миелолипомы. Эти опухоли подобно липомам эхогенны и хорошо отграничены, однако ангиомиолипомы могут быть неоднородны. Ангиомиолипомы хорошо васкуляризированы, что подтверждается ЦДК.

Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ). ФУГ — редкая доброкачественная опухоль, обычно выявляемая случайно и состоящая из гепатоцитов, купферовских клеток, желчных протоков и соединительной ткани. Образова­ния могут быть единичными или множественными. Чаще они встречаются у женщин в воз­расте 20-40 лет. При использовании оральных контрацептивов риск возрастает. ФУГ чаще всего располагается по боковой поверхности печени (под капсулой), преимущественно в правой доле. Обычно симптомы отсутствуют.

ФУГ — неинкапсулированная и хорошо очерченная опухоль размерами 0,5—20 см, но обычно не более 8 см. Возможны несколько вариантов ультразвуковой картины. Опухоль может быть гипо-, гипер- или изоэхогенна по отношению к нормальной печени. Ее можно перепутать с аденомой печени. Важно помнить о составляющих опухоли. ФУГ содержит куп­феровские клетки, которые поглощают коллоидный раствор ^99mТс. Следовательно, для диф­ференциальной диагностики этих двух заболеваний можно применять сцинтиграфию с ^99mТс. Ее результаты сводятся к образованию «горячего» очага при ФУГ, из-за того, что ра­диофармпрепарат накапливается купферовскими клетками. Кроме того, ФУН может демон­стрировать активный артериальный кровоток в центральной зоне, распространяющийся ли­нейно.

Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей печени

 

Первичные злокачественные опухоли печеночной ткани, сонографические проявления

Злокачественных опухоли печени можно подразделить на первичные и метастатические. Метастатические опухоли встречаются гораздо чаще первичных. Первичные злокачественные опухоли могут развиваться из нескольких типов клеток эпителиального или мезенхимального происхождения. Гепатобластома (51%) и гепатоцеллюлярная карцинома (41%) - наиболее частые первичные злокачественные опухоли печени у детей. Другие опухоли – это рабдомиосаркома, тератокарцинома, ангиосаркома и мезенхимальная саркома, развивающиеся из желчных протоков и стромальных элементов печени.

Гепатобластома - наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль у детей. В большинстве случаев возникает в возрасте до 3 лет и определяется как тканевое образование больших размеров в брюшной полости. Печеночные функциональные пробы обычно нормальные, хотя уровень а-фетопротеина повышен в 90% случаев. Гепатобластома часто сочетается с такими состояниями, как гемигипертрофия, макроглоссия и преждевременное половое развитие. Наиболее часто опухоль локализуется в правой доле печени и выглядит как гомогенная или неоднородная эхогенная ткань. Описаны анэхогенные и изоэхогенные опухоли. Сонографические проявления обычно неспецифичны, но индикатором злокачественной природы ткани может быть инвазия сосудов.

Злокачественная гепатома (печеночно-клеточный рак, гепатоцеллюлярная карцинома) - редко обнаруживается, хотя отмечаются географические вариации в заболеваемости. Она достаточно часто встречается на Дальнем Востоке и у темнокожего населения Южной Африки, реже - в остальной части Африки и Азии и совсем редко - в Америке и Европе. У взрослых в Великобритании в 90% случаев опухоль сочетается с циррозом или другими болезнями печени. Клиническая картина характеризуется болями в верхнем правом квадранте живота или внезапным ухудшением функции уже измененной печени. Быстрое местное и отдаленное распространение опухоли приводит к плохому прогнозу со средним сроком выживания 6 месяцев от момента постановки диагноза. Морфологически гепатома может проявляться узлом, локальной или диффузной инфильтрацией. Сонографические проявления также различны: от кисты до эхогенного плотного образования. Проявления опухоли в каждом случае различны и патогномоничных признаков нет. Сонографически гепатома может выглядеть как распространенное метастатическое поражение и биопсия под контролем ультразвукового исследования может оказать большую помощь для подтверждения диагноза. Узлы регенерации могут также выглядеть похожими на гепатому, но для них не характерны эхогенность и гетерогенность, свойственные гепатоме. Ультрасонография в 95% случаев выявляет изменения печени в случаях гепатомы, но могут встречаться изоэхогенные опухоли, поэтому нормальное изображение при ультразвуковом сканировании не может полностью исключить гепатому. Формирование абсцесса на ранней стадии может создавать гетерогенную структуру печеночной паренхимы. При обширном инфекционном поражении печени измененная структура паренхимы может выглядеть как распространенная опухолевая инфильтрация. Последующие ультразвуковые обследования или биопсия могут позволить установить правильный диагноз в этих случаях.

Рабдомиосаркома. Она выглядит как одиночное, относительно хорошо определяемое гетерогенное тканевое образование сниженной эхогенности. В некоторых случаях могут выявляться кистозные полости с перегородками.

Холангиокарцинома. Вторая по частоте встречаемости первичная злокачественная опухоль. 8-13% имеют внутрипеченочную локализацию. В большинстве случаев в процесс вовлекаются внепеченочные желчные протоки или ворота печени (опухоль Клацкина). Чаще болеют мужчины 50-70 лет.

Представляют собой крупные многокамерные опухоли, скорее всего, являются результатом злокачественной трансформации в цистаденоме. Эхографически выявляется опухолевидное образование, содержащее камеры, перегородки, сосцевидные выросты и границы раздела сред «жидкость-жидкость».

Эхографически большинство опухолей нечетко отграничены. Диагноз предполагают по наличию масс-эфекта и расширению желчных протоков. Изредка встречаются преимущественно кистозные внутрипеченочные холангиокарциномы.

Ангиосаркома. Сотавляет 1-3% всех первичных злокачественных опухолей. Четверть пациентов имеют в анамнезе воздействие химических канцерогенов, чаще всего торотраста и винилхлорида. Чаще болеют мужчины, пик заболеваемости приходится на 70 лет. Эхографически представляют собой крупные солидные, одиночные или множественные узлы, неоднородные или повышенной эхогенности, степень неоднородности зависит от выраженности внутреннего кровоизлияния и некроза.

Метастатические поражения печеночной ткани. Ультразвуковая картина метастатических поражений печени

Печень - излюбленное место для метастазов практически из любой первичной опухоли. Чаще метастазируют в печень рак толстого кишечника, особенно муцино-секретирующего типа, псевдомуцинозная цистаденокарцинома яичников, аденокарцинома желудка и редко аденокарцинома молочных желез или меланома. У детей часто метастазирует нейробластома, в этом случае метастазы гипоэхогенные, но могут быть эхогенные метастазы с кальцификацией.

При позднем обращении метастазы в печени множественные, но в случаях раннего выявления могут быть и одиночными. Множественные метастазы проявляются массивными тканевыми образованиями в печени. Причем размеры их часто различны, что может свидетельствовать о том, что опухолевое обсеменение имело эпизодический характер. Растущие метастазы сдавливают окружающую печеночную паренхиму, вызывая атрофию и формируя соединительно-тканный ободок. Из-за быстрого роста кровоснабжение больших метастазов часто оказывается недостаточным, что вызывает их гипоксию и некроз в центре очага. Сонографические проявления метастазов различаются в зависимости от типа первичной опухоли. Обычно при метастатическом поражении печени определяется гепатомегалия, хотя она может не выявляться на ранних стадиях болезни. Внутрипеченочные тканевые образования могут изменять форму печени, поверхность печени может становиться бугристой. Последний признак неспецифичен и наблюдается также при фиброзно-кистозной дегенерации и инфильтрации печени.

Метастазы могут быть

· · эхогенные,

· · гипоэхогенные,

· · изоэхогенные,

· · смешанные (эхогенные и гипоэхогенные области),

· · с гипер- или гипоэхогенным центром поражения (симптом «бычий глаз» или «мишень»),

· · неоднородные (кистозные / тканевые).

Изменения могут быть очаговыми и диффузными. Отмечается незначительная корреляция между сонографическими проявлениями и гистологическим строением опухоли.

· Изоэхогенные и инфильтративные метастазы трудно идентифицировать.

· Эхогенные метастазы - рак, особенно из кишечника, поджелудочной железы, яичников, или гепатома.

· Гипохогенные метастазы - любые опухоли, но особенно из гомогенных тканей, например, лимфома.

· Кистозные метастазы - особенно слизеобразующие опухоли яичников, толстого кишечника, поджелудочной железы и желудка. Очевидные кистозные изменения могут наблюдаться в любых метастазах с центральным некрозом.

· Кальцифицированные метастазы - эти метастазы проявляются выраженной эхогенностью и при достаточной кальцификации могут давать дистальную акустическую тень.

У опухолей, реагирующих на проводимое лечение, может увеличиваться эхогенность, но чаще отмечается уменьшение их размера с образованием центрального некроза.

Печеночные тканевые поражения типа «бычий глаз» у детей характерны для

· гепатоцеллюлярного рака,

· метастазов из опухолей кишечника,

· аденомы печени при гликогенозе,

· абсцессов, включая грибковые.

Диффузное опухолевое поражение печени наблюдаются реже, чем очаговые поражения. Диффузное поражение может быть следствием слияния областей очаговых изменений, инфильтративной опухоли или диффузного метастатического поражения. Печень может выглядеть «поеденной молью» с участками повышенной или пониженной эхогенности. Очень редко инфильтрация имеет изоэхогенный характер.

Для лимфом и лейкозов характерно диффузное поражение, которое обычно проявляется сниженной эхогенностью ткани. Однако эти изменения не всегда отражают наличие метастазов. Реактивная лимфатическая инфильтрация при патологии другой локализации может давать такой же вид. Когда печеночная ткань значительно замещена метастазами, функция печени нарушается и развивается желтуха. С другой стороны, болезнь Ходжкина может вызывать внутрипеченочную желчную обструкцию на уровне канальцев, в то время как лимфаденопатия может вызывать сдавление внепеченочных желчных протоков. При наличии метастатического поражения даже при отсутствии желтухи функциональные пробы печени обычно показывают некоторые отклонения.

Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и билиарной системы

 

Аномалии развития желчного пузыря.

Аномалии положения и ориентации:

· Обратное расположение органов. Желчный пузырь в левом верхнем квадранте.

· Желчный пузырь, связанный с левой долей печени (встречается редко).

· Гетеротаксия. Промежуточное расположение. Желчный пузырь на срединной линии. Сочетается с аспленией, полиспленией, легочной изомерией (обратным расположением легких), врожденными пороками сердца.

· Необычное расположение желчного пузыря, например, подпеченочное в серповидной связке, внутрипеченочное или забрюшинное.

· Свободноплавающий, блуждающий желчный пузырь.

Аномалии формы:

· «фригийский колпак» - дно желчного пузыря сдвинуто на тело пузыря (перегиб в области дна), разделенный желчный пузырь - вследствие складывания желчного пузыря.

· Желчный пузырь в виде крючка, сифона, песочных часов и т.д.

Агенезия. Эта редкая аномалия может сочетаться с билиарной атрезией, аномалиями общего желчного и общего печеночного протоков. Иногда желчный пузырь открывается отдельно в двенадцатиперстную кишку

Удвоение желчного пузыря с наличием двух пузырных протоков

Гетеротопия желудочной или панкреатической ткани в стенку желчного пузыря.

Хронический холецистит. Острый холецистит

Хронический холецистит – это дегенеративно-воспалительный, хронически протекающий процесс в желчном пузыре, который обычно развивается как следствие острого воспаления и протекает с атрофией слизистой оболочки, гистиолимфоцитарной инфильтрацией, склерозом, нередко с петрификацией стенки пузыря.

Различают две формы этого заболевания: хронический калькулезный холецистит (проявление желчекаменной болезни) и хронический бескаменный холецистит.

Основными ультразвуковыми признаками хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря являются изменение эхоструктуры и толщины его стенки. Часто стенка неравномерно утолщается (более 4 мм), внешний контур ее может стать неровным, а при развитии хронического перихолецистита потерять свою четкость. Характерным сонографическим признаком хронического холецистита является деформация желчного пузыря, увеличение, или значительное уменьшение его размеров. Ультразвуковое изображение полости желчного пузыря при хроническом холецистите содержит разнообразные включения – конкременты, эхопозитивные компоненты густой желчи.

Острый холецистит. Как и при хроническом холецистите основные ультрасонографические признаки острого холецистита связаны с изменением эхографической структуры его стенки. При остром холецистите на ультрасонограммах определяется утолщение стенки желчного пузыря с одновременной потерей четкости и однородности ее изображения, в котором могут появляться отчетливо видимые слои. Внешний, а иногда и внутренний контур стенки утрачивают свою четкость. Наконец, отдельные участки стенки желчного пузыря могут становиться эхонегативными, например, при его перфорации. Характерным для острого холецистита является увеличение размеров желчного пузыря. В изображении полости желчного пузыря могут появляться эхопозитивные структуры, расположенные в основном пристеночно и представленные бесконтурными образованиями различной эхоплотности. При развитии острого перихолецистита в паравезикальных зонах определяются гипо- и анэхогенные участки.

Желчекаменная болезнь

Причиной желчекаменной болезни являются камни, или конкременты, которые представляют собой очень плотные образования, находящиеся в полости органа. На ультрасонограмме камень в желчном пузыре выглядит как гиперэхогенная структура с более или менее выраженной акустической тенью. Камни, в составе которых преобладают кальций, выглядят как криволинейная гиперэхогенная полоска, за которой находится анэхогенная зона.

При преобладании в составе конкремента билирубиновых и холестериновых солей часть ультразвуковых волн проникает практически на всю его толщину, и такие камни выглядят как гиперэхогенные образования округлой или неправильной формы.

Единичные конкременты размером менее 2,0 мм при ультразвуковом исследовании, как правило, четко не выявляются. Многогранные конкременты могут давать широкую акустическую тень вследствие отражения своими гранями ультразвуковой волны под разными углами. При наличии множественных мелких конкрементов определение их количества и размеров, как правило, невозможно вследствие того, что их изображения сливаются или находятся в зоне акустической тени.

В некоторых случаях определяется «отключенный» желчный пузырь с утолщенными стенками без изображения полости. При водянке желчного пузыря от приобретает форму «растянутого» (непропорциональное увеличение поперечных размеров), а его полость, как правило, содержит эхонегативную жидкость.

Кальцификация стенки желчного пузыря при длительном течении воспалительного процесса приводит к появлению в ультразвуковом изображении его стенки точечных и линейных гиперэхгенных образований, дающих акустическую тень («фарфоровый» желчный пузырь).

Камнеобразвание, происходящее непосредственно в желчных протоках встречается редко. Чаще наблюдается миграция конкрементов желчного пузыря по ходу оттока желчи, что приводит к развитию холелитиаза, отмечающегося при желчекаменной болезни в 20-30% случаев.

Чаще всего камни находятся в местах физиологических или патологических сужений желчных протоков и по локализации могут быть разделены на три основные группы:

· внутрипеченочные камни,

· камни магистральных протоков,

· камни Фатерова соска.

Наличие конкрементов в желчных протоках может приводить к развитию холангита с последующим локальным стенозом просвета протока и нарушениям оттока желчи и панкреатического секрета, в результате чего развивается билиарный цирроз.

Ультрасонографическим признаком холедохолитиаза является наличие гиперэхогенного включения, дающего более или менее выраженную акустическую тень, в просвете расширенного общего желчного протока.

Сопутствующий холелитиазу холангит при ультрасонографии часто проявляется повышением эхоплотности стенок протоков, их значительным утолщением, снижением четкости внутреннего контура стенок, его неровностью. В просвете протока при холангите нередко определяются эхопозитивные неоднородные включения без четких контуров, не дающие акустическую тень. Характерным признаком холелитиаза с сопутствующим холангитом считается нечеткость контуров достаточно крупных конкрементов вследствие окружения их замазкоподобным содержимым протока.

Ложе желчного пузыря после холецистэктомии. Обычный вид ложа желчного пузыря через 3-4 месяца после лапароскопической холецистэктомии представляет собой эхонеоднородное гиперэхогенное поле с неровными контурами. Из особенностей ультрасонографической картины ложа желчного пузыря в первые дни после оперативного вмешательства наиболее часто встречается распространенная гипоэхогенная зона без четких контуров и определенной эхоструктуры, представляющая собой изображение инфильтрата. Наиболее значимым является скопление жидкости в ложе пузыря, которое может иметь более или менее выраженные признаки отграничения. В некоторых случаях скопление жидкости может приобретать сонографический вид желчного пузыря.

Гиперпластические поражения желчного пузыря

К гиперпластическим поражениям желчного пузыря относится аденомиоматозная гиперплазия стенки желчного пузыря (дивертикулярная болезнь, аденомиоматоз). Аденомиоматоз - это заболевание характеризуется пролиферацией эпителия с формированием в стенке разветвленных железистых структур разной величины и формы, местами с кистозными расширениями (ходы Люшка) и соединяющими их с полостью пузыря каналами (синусы Рокитанского-Ашоффа), а также гиперплазией мышечной оболочки. Выделяют диффузный или распространенный (выявляемый во всех отделах пузыря), сегментарный (локализующийся в одном из его отделов) и очаговый аденомиоматоз. Макроскопически – плотная, белесовато-серая ткань, волокнистого вида, дольчатого строения. Заболевание может возникать в результате воспаления или быть следствием врожденной аномалии.

При аденомиоматозе желчного пузыря определяется умеренно гиперэхогенная, эхонеоднородная, неравномерно утолщенная стенка.

Аденомиоматоз общего желчного протока локализуется в одной из стенок или циркулярно, суживая просвет, преимущественно в дистальном отделе протока. Может иметь вид опухолевого узла диаметром около 1 см.

При холестерозе желчного пузыря происходит аномальное накопление холестерина в стенке органа. При сонографии в стенке желчного пузыря выявляются множественные, мелкие (2,0 – 4,0 мм), беспорядочно расположенные гиперэхогенные включения.

Полипы желчного пузыря на ультрасонограммах выглядят как умеренно гиперэхогенные образования, расположенные пристеночно, не дающие акустической тени и не смещающиеся при изменении положения тела больного. Обычно размер полипов не превышает 8,0 – 10,0 мм. Ультразвуковая картина при множественных полипах желчного пузыря является достаточно характерной.

Патология желчевыводящих протоков

При кистозных или кистоподобных расширениях внутри- и внепеченочных желчных протоков происходит недоразвитие слизистого и мышечного слоев с их замещением фиброзной тканью и развитием хронического воспаления. Эти поражения встречаются редко и разделяются на следующие группы:

· врожденное кистозное расширение гепатикохоледоха,

· врожденный дивертикул гепатикохоледоха,

· врожденный дивертикул гепатикохледоха в двенадцатиперстную кишку (холедохоцеле),

· многочисленные вне- и внутри печеночные кисты желчных протоков (синдром Кароли),

· внепеченочные кисты желчных протоков,

· внутрипеченочные кисты желчных протоков.

Доброкачественные опухоли желчевыводящей системы.

Доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков встречаются редко. Наиболее часты аденомы.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря нередко развивается на фоне калькулезного процесса и хронического воспаления и встречается в 0,1-0,7% всех вскрытий, что составляет 2,5 – 5,5 % от числа всех форм рака. У женщин рак желчного пузыря встречается в 3-6 раз чаще, чем у мужчин и занимает пятое место после рака матки, желудка, кишечника и молочной железы.

Большинство карцином желчного пузыря локализуется в области шейки или дна, нередко встречается его тотальное поражение.

Желчный пузырь при раке обычно увеличен в размерах реже, напротив, сморщенный. Анатомические особенности положения желчного пузыря приводят к быстрому прорастанию его злокачественных опухолей в ткань печени, печеночно-двенадцатиперстную связку, иногда в желудок, двенадцатиперстную кишку , толстую кишку, сальник. Рак желчного пузыря протекает весьма злокачественно, рано метастазирует. Чаще всего он имеет строение аденокарциномы, однако изредка встречаются плоскоклеточный и анапластические раки.

При переходе или сдавлении опухолью общего печеночного или общего желчного протоков, а также при сдавлении метастатическими узлами области ворот печени возникает механическая желтуха.

Ранее и обширное лимфогенное метастазирование происходит в печень, в лимфоузлы ворот печени, перипортальные, перихоледохеальные, забрюшинные, параоортальные, и паракавальные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще находят в органах брюшной полости, легких, плевре.

Рак желчного пузыря может проявляться неравномерным утолщением его стенки на различном протяжении, как правило с понижением эхогенности, характерной для обильно васкуляризированной ткани. Внутренний контур стенки при этом, оставаясь достаточно четким, становится крупнобугристым. При наличии экзофитной или смешанной форм опухоли тканевые структуры, вдающиеся в просвет пузыря, имеют крайне неровный (но достаточно четкий) контур, а также многочисленные выросты. При этом желчный пузырь утрачивает характерную для него форму. Характерным ультрасонографическим признаком распространенного злокачественного поражения желчного пузыря является наличие в перивезикальной зоне опухолевидного образования, имеющего округлую форму и на значительном протяжении связанную с его стенкой.

Холангиокарцинома. Опухоль Клацкина. В отличие от карцином желчного пузыря, встречающихся чаще у пожилых женщин, рак желчных протоков обычно встречается у мужчин старше 50 лет. Развитие опухоли желчного протока приводит к билиарной гипертензии и к расширению расположенной выше части билиарного тракта. От 10 до 25% карцином желчных протоков растут в воротах печени и называются опухолью Клацкина.

Ультрасонография при раке общего желчного протока выявляет наличие в просвете желчного протока солидного образования круглой формы с различной степенью четкости контуров. Эхоплотность опухолей желчного протока может быть близка к эхоплотности неизмененной паренхимы печени, а эхоструктура (при относительно небольших размерах опухолевого узла) достаточно однородна. Содержимое расширенной части билиарного тракта при его обтурации опухолью остается эхонегативным.

Ультразвуковые контрастные вещества в гепатологии

 

1.Применение эхоконтрастных препаратов в ультразвуковой диагностике. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет с высокой степенью точности исследовать особенности гемодинамики с помощью цветовых допплеровских методик. Однако в случаях мелких сосудов и слабо выраженных низкоскоростных кро­вотоков возможности указанных методик ограничены, что снижает чувствительность диагностики. Одним из способов решения данной проблемы может служить применение эхоконтрастных препаратов.

2.Принцип действия эхоконтрастных веществ.

Благодаря увеличению отношения сигнал/шум примене­ние этих веществ весьма эффективно в оценке сосудистого рисунка органов и тканей, нечетко визуализируемого при цветовой доппле­рографии. Информативность методики значительно повышается с использованием второй гармоники в режиме контрастной эхогра­фии. Режим трехмерной реконструкции сосудов с помо­щью компьютерных программ обработки изображения совместно с использованием эхоконтрастных препаратов позволяет получать ин­формацию о пространственном расположении сосудистых структур и судить о характере деформации сосудистого рисунка.

Большинство используемых контрастных препаратов представ­ляет собой суспензии, содержащие микропузырьки газа, усилива­ющие отраженный допплеровский сигнал и в отдельных случаях серошкальное изображение. Наиболее перспективными пре­паратами, приводящими к усилению допплеровского сигнала и эхогенности, являются коллоидные суспензии, в частности перфторуглероды. Высокая плотность этих веществ (1,9 г/см³) и низ­кая скорость распространения ультразвуковой волны в среде с перфторуглеродом (600 м/с) создают разницу между акустическими сопротивлениями тканей в 30%. С учетом того, что эхогенность тка­ней зависит от разницы их акустических сопротивлений, использо­вание перфторуглеродов приводит к усилению отражения как от тка­ней, так и от сосудов. Чем больше различие в концентрации эхоконтрастных препаратов между областью интереса в ткани и ее окружением, тем выше должен быть контрастирующий эффект.

Контрастные препараты вводятся внутривенно, циркулируют в крови до полного растворения. Диаметр микропузырьков должен иметь размер, сопоставимый с диаметром легочных капилляров. Однако с уменьшением диаметра микропузырьков значительно снижается время их существования в кровеносном русле. В качест­ве стабилизаторов, препятствующих быстрому разрушению пу­зырьков газа, применяются альбумин, синтетические препараты, фосфолипиды. Продолжительность циркуляции данных ве­ществ в крови составляет несколько минут.

3.Диагностика опухолей печени с использованием эхоконтрастных веществ.

Одним из самых простых ультразвуковых контрастных веществ, используемых для выявления опухолей печени, является С0₂. По­сле внутриартериального (в печеночную артерию) введения эхоконтрастного препарата отмечается значительное контрастное усиление всей ткани печени, однако вымывание контраста из нор­мальной ткани происходит значительно быстрее, чем из ткани печеночноклеточного рака. Накопление микропузырьков С0₂ в различных опухолях зависит от степени их васкуляризации. На основании этого выделяется три типа опухолей: гиперваскулярный, гиповаскулярный и аваскулярный. Все злокачественные опу­холи относятся к гиперваскулярному типу.

Другую группу контрастных препаратов составляют тканеспецифичные вещества, которые так же, как и радиоизотопные вещест­ва, имеют способность накапливаться в определенных тканях. Ряд препаратов накапливается в купферовских клетках печени, усили­вая их эхогенность. Эхогенность участков тканей, не содержащих купферовские клетки, меняться не будет.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований, первичных опухолей, и метастатических поражений печени

Наиболее актуальной проблемой в медицине является вопрос диагностики онкологических заболеваний. Многочисленные исследования в этой области доказывают полезность контрастной эхографии в выявлении и дифференциальной диагностике добро­качественных и злокачественных новообразований.

На основе анализа особенностей характера усиления допплеровского сигнала и воздействия контрастного препарата на цвето­вое изображение, проводится разработка дифференциально-диагностических критериев очаговых поражений печени. Применение «Левовиста» в качестве эхоконтрастного препарата вызывает уси­ление продолжительностью от 40 до 240 с, что позволяет регистри­ровать все изменения сосудистого рисунка.

В случаях гепатоцеллюлярного рака получено существенное кон­трастное усиление как в самой опухоли, так и по ее периферии. У пациентов с очаговой узловой гиперплазией и аденомой пе­чени отмечается усиление в центральных отделах опухолей. При метастазах кровоток визуализируется в периферических отде­лах. Уточнение локализации первичного очага опухоли на ос­новании особенностей кровоснабжения тканей метастазов затруд­нено. Полное отсутствие цветовых сигналов регистрируется в случаях очаговой жировой инфильтрации и капиллярной гемангиомы. В случаях гемангиомы и очаговой узловой гиперплазии появляется возможность визуализации питающей артерии.

Предпринимаются попытки оценки гемодинамических характе­ристик различных видов опухолей печени в разные фазы контрасти­рования. Во всех случаях гепатоцеллюлярного рака после введения эхоконтрастного препарата регистрируется медленно возрастаю­щее усиление отражения от сосудистых структур. Для метастатиче­ских поражений с неярко выраженным кровотоком по периферии характерно быстро возникающее в артериальную фазу контрасти­рования усиление цветового сигнала и затем медленное его сниже­ние. В гемангиомах в артериальную фазу отмечается медленное на­растание усиления в периферических сосудах и медленное его убы­вание.

Ряд работ посвящен изучению особенностей контрастного уси­ления сосудистого рисунка гепатоцеллюлярного рака в позднюю фазу контрастирования. Чувствительность и специфичность признака наличия питающей артерии после контрастного усиления составляет 89 и 95% соответственно, а повышенное продолжитель­ное контрастирование опухоли является высокоспецифичным при­знаком (100%), чувствительность которого составляет 67%.

Контрастная эхография весьма эффективна для визуализации гепатоцеллюлярного рака размерами до 3 мм. Процент выявляе­мое подобных образований после введения эхоконтрастного препарата возрастает с 33 до 92%.

Контрастная эхография имеет большую информативность в вы­явлении гепатоцеллюлярного рака, расположенного на глубине бо­лее 7 см, по сравнению с обычным исследованием. Выявляемость рака после контрастирования возрастает с 29 до 86%. В слу­чаях глубоко расположенных гемангиом контрастное усиление не приводит к улучшению их визуализации.

В случаях мелких гиперэхогенных образований печени (гепато-целлюлярный рак, гемангиома, очаговая жировая инфильтрация) исследование с контрастными препаратами позволяет установить особенности их васкуляризации, тем самым, давая возможность проведения дифференциальной диагностики. Гиперэхогенные мелкие аваскулярные образования печени после внутривенного введения контраста в случаях гепатоцеллюлярного рака демонст­рируют выраженный внутриопухолевый пульсирующий кровоток. Гемангиомы характеризуются периферическим венозным кровото­ком. В участках очаговой жировой инфильтрации какое-либо уси­ление цветовых сигналов отсутствует.

Использование контрастных веществ позволяет получить правильное диагностическое заключение в 83,1% случаев при гепатоцеллюлярном раке, в 60,0% случаев при метастатическом поражении печени, в 62,5% случаев при гемангиоме и в 75,0% случаев при очаговой узловой гиперплазии.

Некоторые новые технологии в контрастной эхографии. В последнее время для повышения точности диагностики мета­стазов в печень используются некоторые новые эхоконтрастные технологии. В частности, применение гармонической визуализа­ции с инверсией импульса позволяет выявить (по сравнению с обычным исследованием) дополнительные метастазы у 48% боль­ных. Ценность этой методики подтверждается и другими ав­торами.

В заключение необходимо отметить, что допплерографическое исследование печени является развивающейся методикой, многие аспекты которой не являются устоявшимися и общепринятыми. Наверное, потребуется еще значительное количество времени для того, чтобы мы могли трезво оценить все достоинства и недостат­ки допплерографии.

Диагностика портальной гипертензии с использованием эхоконтрастных веществ

Выявляемость внутрипеченочных портосистемных шунтов с по­мощью цветовой допплерографии составляет 60%. После введе­ния эхоконтрастного препарата отмечается значительное улучше­ние визуализации всех отделов шунтов, участков окклюзии и тром­бозов. Контрастное исследование для выявления стенозированных шунтов намного эффективнее в режиме энергетического допплера, чем в режиме цветового допплеровского картирования. Результаты этого исследования приближаются по информа­тивности к рентгеноконтрастной ангиографии.

Контрастирование способствует также повышению чувстви­тельности спектральной допплерографии в определении скорост­ных показателей. Эхоконтрастное исследование целесообразно проводить в слу­чаях неадекватной визуализации абдоминальных сосудов, в част­ности при заболеваниях печени с синдромом портальной гипертензии. Введение эхоконтрастного препарата сопровождается значительным улучшением визуализации воротной, селезеночной и печеночных вен, а также собственной печеночной артерии.

Анализ времени транзита ультразвуковых контрастных веществ через орган, так же как и оценка кривой время-интенсивность допплеровского сигнала, - это неинвазивный, не использующий ионизирующего излучения путь изучения параметров, аналогичных тем, что применяются в ядерной медицине. Количественная оценка постконтрастного усиления ультразву­кового сигнала возможна благодаря существованию линейной за­висимости между концентрацией контрастного вещества и интен­сивностью допплеровского сигнала, подтверждением чего являют­ся исследования как in vitro, так и in vivo. Оценка измене­ния интенсивности постконтрастного допплеровского сигнала возможна двумя способами. В первом случае методика основыва­ется на анализе аудиосигнала, полученного при спектральной допплерографии. Во втором случае используется энергетическая допплерография. Оценка допплеровских сигналов от сосуди­стых структур осуществляется в режиме off-line путем обработки спектров допплеровского сдвига частот, фиксированных с помо­щью кинопетли или на видеоленты. Для количественной оценки результатов контрастного исследования строится кривая интенсивность-время. Введение контрастного препарата в случа­ях рака сопровождается возникновением более раннего и значи­мого усиления. Также используется перфузионный индекс, отражающий по­требность печени в артериальном кровоснабжении. В ворот­ной вене и в печеночной артерии снимаются кривые интенсив­ность-время. У пациентов с метастазами отмечается значительное возрастание перфузионного индекса.

Оценка времени транзита через печень болюсно вводимого контрастного препарата может дать информацию о гемодинамических нарушениях, развивающихся при циррозах. Предварительные дан­ные показывают, что характерными являются различия в показате­лях времени транзита контрастного вещества в печеночные вены у здоровых лиц, пациентов с циррозами печени и в группе больных с диффузными заболеваниями печени нецирротического характера. Допплеровское исследование начинается за 20с до и проводится в течение 2 мин после болюсного введения эхоконтра­стного препарата. У пациентов с циррозами поступление контрас­та в печеночные вены наступает ранее 24-й секунды (в среднем через 18,3 с). У здоровых лиц и в группе диффузных заболеваний печени нецирротического характера поступление контраста на­блюдается позднее (через 49,8 и 35,8 с соответственно). Макси­мум контрастного усиления у пациентов с циррозами отмечается на 55-й секунде, в остальных группах пик усиления более поздний (через 97,5 и 79,7 с соответственно). Интересные результаты полу­чены и в случаях с метастатическим поражением печени - контра­стное усиление наступает уже на 18-й секунде и достигает макси­мального своего значения на 36-й секунде, тогда как в контрольной группе данные показатели регистрируются на 29-й и 62-й секундах соответственно.

Таким образом, изменения центральной и печеночной гемодина­мики, возникающие при диффузных и злокачественных поражениях печени, приводят к более быстрому пассажу контрастного вещества.

Использование контрастной эхографии в диагностике ранних осложнений при трансплантации печени. Контрастная эхография печени у пациентов с ортотопической трансплантацией дает четкое изображение сосудов транспланта­та, в особенности артериальных, что практически невозможно без контрастирования. При контрастном исследовании также улучша­ется визуализация сосудов портальной системы. Таким образом, данное исследование позволяет оценить вероятность ранних ос­ложнений.

Дифференциальная ультразвуковая диагностика заболеваний печени и билиарной системы

 

Причины диффузного повышения эхогенности печени (яркая печень)

^· Вариант нормы.

^· Жировая инфильтрация.

· Цирроз.

· Диффузная инфильтрация, например гликоген, синдром Гоше.

· Милиарный гранулематоз, например, туберкулез.

· Обширная злокачественная инфильтрация.

· Инфекционный мононуклеоз.

· Портальный фиброз.

· Острый алкогольный гепатит.

· Тяжелый вирусный или другой гепатит.

^· Хроническая сердечная недостаточность с венозным застоем.

· Избыточное питание.

· Недостаточное питание.

· Бруцеллез.

· Болезнь Коновалова-Вильсона (гепатолентикулярная недостаточность).

· Непереносимость фруктозы.

· Синдром Рейя.

· Тирозинемия.

· Стероидная терапия, особенно в сочетании с цитостатической.

· Радиотерапия (в большинстве случаев изменения не обнаруживаются).

Причины очагового повышения эхогенности печени:

· узлы регенерации,

· метастазы, например, из кишечника или яичников,

· первичные опухоли, например, гемангиомы,

· аденомы, очаговые узловые гиперплазии,

· очаговая жировая инфильтрация, особенно у алкоголиков, которые недавно изменили привычную дозировку спиртного, а также у больных диабетом.

Сонографические проявления могут изменяться в течение короткого промежутка времени при:

· абсцессах,

· инфарктах,

· гематомах с течением времени или в случае их разрыва,

· гепатитах (особенно цитомегаловирусный и при недостаточности a₁-антитрипсина),

· липомах/ангиомиолипомах.

Повышенная эхогенность перипортальной зоны.

· Острый холецистит.

· Хронический холецистит.

· Холангит.

· Восходящий гнойный холангит.

· Инфекционный мононуклеоз.

· Лимфома.

· Гепатоцеллюлярная карцинома.

· Перипоратльный фиброз.

· Холангиокарценома, особенно опухоль Клацкина.

· Фиброзно-кистозная дегенерация.

· Шистосомоз.

· Воздух в желчных протоках (энтеро-биллиарная фистула, сфинктеротомия).

N.В. Схожие проявления могут наблюдаться при генерализованном снижении эхогенности печени, когда перипортальное эхоизображение становится относительно более ярким.

Увеличение перипортальной эхогененности у новорожденных.

· Острый гепатит.

· Цитомегаловирусная инфекция.

· Билиарная атрезия.

· Идиопатическая желтуха новорожденных.

· Недостаточность a₁- антитрипсина.

· Незидеробластоз ( инсулома).

Причины гепатомегалии у плода

· Пороки сердца.

· Инфекции.

· Метастазы.

· Первичная опухоль.

· Метаболические дефекты.

· Пищевые расстройства.

· Гепатотоксины.

· Билиарная атрезия.

Кальцификаты печени у новорожденных.

· Трансплацентарные инфекции:

цитомегаловирус,

герпес,

токсоплазмоз.

· Первичные и метастатические опухоли:

гемангиома,

гамартома,

гепатоцеллюлярная карцинома,

гепатобластома.

· Сосудистые аномалии:

кальцифированные венозные тромбы (особенно после катетеризации пупочных сосудов),

гематомы.

· Абсцессы.

· Желчные камни.

Причины гепатомегалии, определяемой при клиническом обследовании.

· Истинная гематомегалия.

· Доля Риделя.

· Низкое расположение печени, например, при эмфиземе легких, плевральном выпоте, скоплении жидкости в подпеченочном пространстве.

· Образования, которые путают с печенью, например, правая почка , надпочечник, парааортальное образование/лимфоузлы, образование/псевдокиста поджелудочной железы, асцит.

Псевдоопухолевые феномены эхографического поражения печени

· Очаговая жировая инфильтрация. Выглядит как очаговая область повышенной эхогенности с угловатыми краями и переплетается с нормальной печеночной тканью.

· Очаговые участки сниженной эхогенности в воротах печени. Неровные овоидные или сферические области сниженной эхогенности могут вызываться очаговым жировым перерождением.

· Гипоэхогенная хвостатая доля. Это нормальный вариант вследствие акустического затенения фиброзной тканью венозных связок.

· Гипоэхогенная квадратная доля. Признак распространенной

жировой инфильтрации.

· Серповидная связка. Это самая частая причина ложной эходиагностики очагового поражения печени.

· Околопеченочный жир. Нормальные колебания количества внутрибрюшного жира и его распределения по отношению к краям печени могут вызывать неровность поверхности печени , стимулируя очаговые изменения. Наиболее часто это наблюдается между между печенью и правой почкой , а также между левой долей и грудной стенкой.

· Воздух в желчных протоках , после сфинктеротомии . Обычно выглядит как линейные эхогенные образования, которые ошибочно могут быть приняты за кальцификаты или даже за метастазы.

· Листки диафрагмы. Могут выглядеть переплетенными печенью, особенно при широком ультразвуковом луче

· Латеральная часть левой доли печени может лежать близко или точно над медиальным краем селезенки и ошибочно может быть принята за гипоэхогенные образования, такие как абсцесс или гематома.

Мультисептальные кистозные поражения печени

· Метастазы, например из поджелудочной железы, яичников, желудка, толстого кишечника, бронхов. Могут происходить из первичной кистозной опухоли или формироваться вследствие некроза внутри большого метастаза.

· Инфекционные кисты, например, эхинококковые, пиогенные абсцессы; амебные абсцессы.

· Доброкачественные кисты, особенно после внутренних кровотечений или инфекции, поликистоз печени.

· Травматическая или геморрагическая киста.

· Билиарная киста (также после травмы).

· Билиарная цистаденома.

· Печеночная гамартома.

· Мезенхимома.

· Тератома.

· Кавернозная гемангиома.

· Кистозная гепатобластома.

· Гепатит при пурпуре у новорожденных.

Анэхогенные/гипоэхогенные внутрипеченочные очаговые изменения.

· - Врожденная киста

· - Посттравматическая киста. Может содержать внутренние эхосигналы

· - Гидатидная киста

· - Метастазы. Паренхима вокруг анэхогенной области может быть изменена

· - Первичная опухоль печени

· - Очаговый гепатит

· - Очаговый некроз печени. Края неровные, может иметь внутренние эхосигналы и измененную окружающую паренхиму

· - Абсцессы

· - Гематома. Анэхогенная во время острого кровотечения и во время растворения тромбов

· - Билома. Может быть посттравматической

· - Болезнь Кароли. Множественные мелкие расширенные желчные протоки

· - Экстрамедуллярный гемопоэз

· - Гипоэхогенные очаги при жировой инфильтрации

Дифференциальный диагноз расширения внутрипеченочных вен.

· Застойная сердечная недостаточность. (Нижняя полая вена также расширена и при этом исчезает изменение просвета при дыхании, имеющееся в норме. Печень может быть увеличенной)

· Атрезия/ стеноз трикуспидального отверстия.

· Опухоль внутри правого предсердия, прорастание опухоли в нижнюю полую или печеночные вены.

· Тромбоз печеночной венозной системы.

· Констриктивный перикардит.

· Стеноз или мембрана нижней полой вены.

Дифференциальный диагноз при расширении печеночной артерии.

· Окклюзия или обрыв воротной вены.

· Хирургический портосистемный анастомоз.

· Ретроградный кровоток в воротной вене.

· Новорожденные, находящиеся на парентеральном питании.

· Врожденная геморрагическая телеангиэктазия.

· Цирроз или заболевания печени, связанные с употреблением алкоголя.

· Сосудистые опухоли печени.

· Расслаивающая аневризма печеночной артерии.

Дифференциальный диагноз при расширении воротной вены.

· Портальная гипертензия.

· Спленомегалия и повышенный кровоток в селезенке независимо от причины.

· Острый тромбоз воротной вены.

· Увеличение диаметра воротной вены, связанное с приемом пищи.

Атрофия печени с компенсаторной гипертрофией.

· Хирургическая резекция.

· Цирроз печени.

· Обструкция печеночных вен.

· Обструкция внутрипеченочных желчных путей, например, внутрипеченочный холелитиаз.

· Холангиокарцинома.

· Рентгенотерапия.

· Печеночные метастазы, например, из легких, молочных желез, толстого кишечника, желчных протоков, переходноклеточный почечный рак.

· После химиотерапии опухолей печени.

· Синдром Бадди-Киари.

· Агенезия доли печени.

Расширение желчных протоков без желтухи.

· Ранняя стадия обструкции.

· Состояние после ликвидации обструкции.

· Желчные камни либо в желчном пузыре, либо в общем желчном протоке, но без острой обструкции.

· Состояние после холецистэктомии.

· Внутрипротоковые хлопья сладжа, например при сильном гемолизе.

· Обструкция только части биллиарной системы.

· Гельминты / паразиты.

· Возрастной вариант нормы. Размер общего желчного протока увеличивается с возрастом и верхней границей нормы в 75 лет

может быть 0.75 см.

Обструкция желчевыводящих путей без их видимого расширения

· Внезапная сильная обструкция желчевыводящих путей.

· Билиарный фиброз, например, после склерозирующего холангита, может препятствовать расширению желчных протоков.

· Холангит.

· Мелкие камни.

· Панкреатит.

· Гемобилия.

· Проток заполнен детритом.

· Холангиокарцинома или метастазы при футлярном расположении опухоли.

· Предшествующая операция в этой области (фиброз).

· Технические трудности, ухудшающие визуализацию.

Обструкция желчевыводящих путей у новорожденных.

· Внепеченочная билиарная атрезия.

· Внутрипеченочная билиарная атрезия с/без лимфатического отека.

· Гипоплазия желчного протока.

· Синдром билиарной тампонады.

· Холедохеальная киста.

· Пузырный фиброз.

· Билиарное/ печеночное новообразование.

· Околопротоковый лимфатический отек.

Расширение общего желчного протока.

Верхний предел нормы диаметра общего желчного протока- 4 мм у взрослых. После холецистэктомии верхний предел нормы -7мм.

· Холедохеальная киста/ холедохоцеле.

· Желчнокаменная болезнь.

· Холедохеальный дивертикул.

· Синдром Мирицци (закупорка общего печеночного протока камнем в пузырном протоке).

· Восходящий холангиогепатит (может регистрироваться большое количество сладжа в протоке с конкрементами или без них).

· Первичный или вторичный холангит.

· Холангиокарцинома.

· Некоторые случаи расширения общего желчного протока,

например, при раке головки поджелудочной железы.

· Сдавление лимфатическими узлами (СПИД).

Расширение панкреатического и общего желчного протоков.

· Рак головки поджелудочной железы.

· Опухоль ампулы.

· Периампулярная опухоль.

· Стриктура ампулы.

· Вколоченный камень.

Образования внутри просвета общего желчного протока.

· Камни.

· Сладж/детрит.

· Кровяные сгустки.

· Холангиокарцинома.

· Аденокарцинома.

· Пища/кал (энтеро-билирная фистула).

· Гельминты/ паразиты, например, Ascaris Iumbricoides.

· Внутрипротоковая гепатома.

· Гной.

· Воздух.

Холедохеальная киста: дифференциальоный диагноз.

· Киста печени.

· Псевдокиста поджелудочной железы.

· Энтерогенная киста.

· Аневризма печеночной артерии.

· Спонтанная перфорация билиарной системы.

· Киста почки.

· Киста надпочечника.

· Гидронефроз.

· Киста сальника или брыжейки.

Визуализация двух желчных пузырей.

· Истинное удвоение.

· Складчатый желчный пузырь.

· «Фригийский колпак».

· Околопузырная жидкость.

· Очаговый аденомиоматоз.

· Дивертикул желчного пузыря.

· Желчный пузырь с расположенной рядом кистой (почки, сальника), аневризма и др.

Подвижные образования в полости желчного пузыря, не дающие акустической тени.

· Камни.

· Полипы.

· Кристаллы холестерина.

· Пищевые массы при наличии свищей.

· Кровь.

· Гной, сладж, фибринозный детрит или десквамированная слизистая оболочка.

· Гельминты.

· Опухоли.

Отсутствие визуализации желчного пузыря.

· Сокращенный после приема пищи.

· Хронический холецистит – сморщенный, фиброзно-измененный После холецистэктомии.

· Желчный пузырь закрыт газом/кишечной петлей либо ошибочно принят за петлю кишечника.

· Эктопия желчного пузыря. Агенезия.

· Гангренозный холецистит при заполнении просвета пузыря газом.

· Рак желчного пузыря, в случае полного заполнения просвета пузыря опухолью.

· Острое нарушение функции печени.

· Воздух в желчном пузыре.

· Технические трудности.

Причины появления околопузырной жидкости.

· Острый холецистит.

· Околопузырный абсцесс или абсцесс печени.

· Подострая перфорация желчного пузыря.

· Гангренозный инфаркт желчного пузыря.

· Асцит.

· Панкреатит.

· Пептическая язва с/без перфорации.

· Перитонит.

· Разрыв аденомы печени.

· Разрыв эктопической беременности.

· СПИД.

Гиперэхогенные очаги в стенке желчного пузыря.

· Холестериновые бляшки.

· Синусы Рокитанского-Ашоффа, содержащие камни или сладж.

· Внутристеночные пузырьки газа при эмфизематозном холецестите.

· Мелкие вросшие камни.

· Маленькие полипы.

· Внутристеночные микроабсцессы.

Холецистомегалия.

· Обструктивная холецистомегалия при сдавлении пузырного протока желчными камнями, опухолью поджелудочной железы, при наличии панкреатита, эмпиемы, стриктуры желчного протока, мукоцеле.

· Необструктивная холецистомегалия при длительном голодании, парентеральном питании, состоянии после ваготомии, сахарном диабете, нейропатии, аппендиците у детей, гипертрофическои пилоростенозе, акромегалии, синдроме Кавасаки, СПИДе, злоупотребление алкоголем, наркомании.

Уменьшенный желчный пузырь.

· Хронический холецистит.

· Муковисцидоз.

· Врожденная гипоплазия.

· Нарушения функции печени.

Желчный пузырь со множественными перегородками.

· Разновидность сечения перегиба желчного пузыря.

· Врожденный, перегородчатый желчный пузырь с тонкими перегородками, не дающими акустической тени.

· Аденомиоматоз – синусы Ашоффа – Рокитанского, располагающиеся в пределах стенки и обычно достаточно небольшие.

· Десквамация слизистой желчного пузыря при остром холецистите.

· Полипозный холестероз – не дающие акустические тени пристеночные и внутристеночные уплотнения, не перекрывающие просвет пузыря.

· Острый гепатит – утолщение стенки желчного пузыря и уменьшение его объема в сочетании с повышением эхогенности желчи и редко – с наличием множественных перегородок

< Prev		Next >